收养协议书

收养协议书[集合15篇]

　　在社会一步步向前发展的今天，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编为大家整理的收养协议书，欢迎阅读与收藏。

收养协议书1

　　甲方(收养人)：________

　　乙方(送养人)：________

　　甲乙双方就收养________(被收养人姓名)达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本状况________。

　　其次条收养人________是________(国名)________单位的________(职务)，现年________岁(已婚的，收养人为夫妻双方)，住在________。

　　第三条收养人的基本状况________。(写清晰收养人的健康、财产等收养法规定的条件)

　　第四条送养人的基本状况________。(写明送养人的.姓名或者名称，为什么要送养的理由)

　　第五条收养人________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后三日内，到________民政局办理收养登记手续。本收养协议自________公证机关公证之日起生效。甲方(签字)：________

　　________年____月____日

　　签订地点：____________

　　乙方(签字)：________

　　________年____月____日

　　签订地点：____________

收养协议书2

　　送养人：__________，男，1968年1月2日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区×村；

　　送养人：_________，女，1970年9月1日出生，汉族，北京市××区人，农民，住所同上。赵××与李×系夫妻。

　　收养人：___________，男，1969年5月8日出生，汉族，北京市××区人，农民，住××区××村。

　　收养人：___________，女，1969年10月28日出生，北京市××区人，农民，住所同上。张××与王×系夫妻。

　　被收养人：原名__________，改名___________，女，1992年6月7日出生，___________与__________之女。

　　收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女；送养人因有两个子女，认为将_____送给收养人抚养，对________的成长教育更为有利，所以愿意将女儿_________送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

　　经协商达成如下协议：

　　一、被收养人__________于20xx年1月15日起为收养人的养女，随收养人共同生活。

　　二、被收养人以父母称呼其养父母。

　　三、被收养人的姓名改为________。

　　四、协议生效后，上列三方共同遵守法律中关于收养关系

　　的`规定，包括：

　　（一）收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务；

　　（二）被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务；

　　（三）被收养人听从养父母（收养人）的教育。好好学习，养成良好品德。

　　五、被收养人的户口，由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

　　六、本协议经公证机关公证后生效。

　　送养人：____________

　　收养人：_____________

　　被收养人：_____________

　　证明人：______________

　　__________年__________月__________日

　　附件：本协议一式4份，送养人、收养人各执1份，证明人执2份。

收养协议书3

　　甲方（收养人）：xxx（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：xxx（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养xxx（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人xxx是xx单位的xx（职务），现年xx岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在x市x区（县）xx街xx号。

　　第三条收养人xxx的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的`基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人xxx保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后x日内，到xx民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自xxx公证机关公证之日起生效。

　　甲方：xxx（签字、盖章）

　　乙方：xxx（签字、盖章）

　　20xx年xx月xx日

　　20xx年xx月xx日

收养协议书4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院收养、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院收养。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的收费标准和办法，按时交付各项费用;收费标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

　　四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：

　　1.老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2.老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3.老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4.住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或送养单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用均由乙方负担。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月5号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额%的滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的.护理费和伙食费

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理，如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1.亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效;如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2.家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。

　　3.老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注

　　1.老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2.老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_________

　　关系：_________

　　通讯地址及电话：_________

　　法定供养人：_________

　　其它亲属：_________

　　乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。

　　本协议一式两份，由_________市爱心之家志愿者协会，_________老人送养机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。

　　本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方：_________乙方：_________

　　负责人：_______负责人：_______

　　家属代表：_____

　　老人：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_____________签订地点：_____________

收养协议书5

　　甲方（收养人）：江义，男，身份证号：

　　姜玲，女，身份证号：

　　江义之妻。

　　乙方（送养人）：刘亚军，男，身份证号：

　　系刘江生父；

　　江芳，女，身份证号：系刘江生母。

　　甲乙双方就收养被收养人刘江一事，本着有利于被收养人的抚养、成长原则，保障被收养人和收养人的合法权益，遵循平等自愿，并不得违背社会公德的前提下，经过协商，自愿达成如下协议：

　　第一条 被收养人的基本情况：刘江，男，____年出生，现年____岁，就读于汇文中学；收养一事已征得被收养人的同意。

　　第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系，家信在六安市金安区双河镇西街，夫妇均身体健康，有固定收入，生活稳定，符合收养的条件。

　　第三条 送养人刘亚军、江芳于20____年离婚，被收养人刘江归女方江芳抚养，收养事宜已征得男方刘亚军同意。

　　第四条 甲方保证在收养关系确定以后，对被收养人视同己出，尽自己全力抚养被收养人。

　　甲方独立自主抚养被收养人，任何人（包括乙方）均不得出面横加干涉。

　　第五条 自收养关系成立之日起，甲方与被收养人之间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定；被收养人与乙方断绝父母与子女关系，被收养人改随收养人的姓氏，乙方不得干涉。被收养人与甲方的.近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。

　　第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除，乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

　　第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效，被收养人跟随甲方生活。

　　第八条 本协议生效后，甲乙双方没有其他任何纷争。

　　甲方： 乙方：

　　____年____月____日

收养协议书6

　　甲方（收养人）：江义，男，身份证号：342421197102226795

　　姜玲，女，身份证号：342421197305066787

　　江义之妻。

　　乙方（送养人）：刘亚军，男，身份证号：

　　系刘江生父；

　　江芳，女，身份证号：342421197310226722系刘江生母。

　　甲乙双方就收养被收养人刘江一事，本着有利于被收养人的抚养、成长原则，保障被收养人和收养人的合法权益，遵循平等自愿，并不得违背社会公德的前提下，经过协商，自愿达成如下协议：

　　第一条 被收养人的基本情况：刘江，男， 年出生，现年 岁，就读于汇文中学；收养一事已征得被收养人的同意。

　　第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系，家信在六安市金安区双河镇西街，夫妇均身体健康，有固定收入，生活稳定，符合收养的.条件。

　　第三条 送养人刘亚军、江芳于20xx年离婚，被收养人刘江归女方江芳抚养，收养事宜已征得男方刘亚军同意。

　　第四条 甲方保证在收养关系确定以后，对被收养人视同己出，尽自己全力抚养被收养人。

　　甲方独立自主抚养被收养人，任何人（包括乙方）均不得出面横加干涉，

　　第五条 自收养关系成立之日起，甲方与被收养人之间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定；被收养人与乙方断绝父母与子女关系，被收养人改随收养人的姓氏，乙方不得干涉。被收养人与甲方的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。

　　第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除，乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

　　第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效，被收养人跟随甲方生活。

　　第八条 本协议生效后，甲乙双方没有其他任何纷争。

　　甲方： 乙方：

　　年5月10日

收养协议书7

　　收养协议书（标题要居中）

　　甲方（收养人）：xxx（姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业）

　　乙方（送养人）：xxx（姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业）

　　甲乙双方就收养xxx（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人xxx是xx单位的xx（职务），现年xx岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在x市x区（县）xx街xx号。

　　第三条收养人xxx的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的.条件）符合收养的条件。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人xxx保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后x日内，到xx民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自xxx公证机关公证之日起生效。

　　甲方：xxx（签字、盖章）乙方：xxx（签字、盖章）

　　20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日

收养协议书8

　　送养人：赵__，男， __月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住__区_村;

　　送养人：李_，女， __月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住所同上。赵__与李_系夫妻。

　　收养人：张__，男， __月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住__区__村。

　　收养人：王_，女， __月__日出生，北京市__区人，农民，住所同上。张__与王_系夫妻。

　　被收养人：原名赵_，改名张_，女， __月__日出生，赵__与李_之女。

　　收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女;送养人因有两个子女，认为将赵_送给收养人抚养，对赵_的成长教育更为有利，所以愿意将女儿赵_送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

　　经协商达成如下协议：

　　一、被收养人赵_于__月__日起为收养人的养女，随收养人共同生活。

二、被收养人以父母称呼其养父母。

　　三、被收养人的姓名改为张_。

　　四、协议生效后，上列三方共同遵守法律中关于收养关系

　　的规定，包括：

　　(一)收养人对被收养人承担父母对子女的'抚养教育义务;

　　(二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

　　(三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习，养成良好品德。

　　五、被收养人的户口，由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

　　六、本协议经公证机关公证后生效。

　　送养人：赵__ 李 _

　　收养人：张__ 王 x

　　被收养人：赵_

　　证明人：赵__ 张__

　　__月__日

收养协议书9

　　收养人：王×丽，女，山西×县人，现年37岁，××仪表厂工人，现住××市××街×号。

　　我要求领养张×娃为养子。

　　我一定将他抚养教育成人，决不遗弃。

　　送养人：吴×华，现住××市长治路×号；

　　送养人：张×军，现住××市×路×号。

　　被送养人：张×娃，男，3岁。

　　送养理由：张×娃出生半年以后，我夫妇感情破裂，经法院调解无效，已于x年×月×日判决离婚。张×娃由吴×华抚养，现因吴×华体弱多病，无力抚育张×娃，因此将其送与王×丽抚养、教育。

　　送养人：吴×华（盖章）

　　张×军（盖章）

　　收养人：王×丽（盖章）

　　x年×月×日

收养协议书10

　　甲方（收养人）：

　　_____，男，身份证号：_______

　　_____，女，身份证号：_______

　　乙方（送养人）：

　　______，男，身份证号：_________

　　______，女，身份证号：_________

　　甲乙双方就收养被收养人______一事，本着有利于被收养人的抚养、成长原则，保障被收养人和收养人的合法权益，遵循平等自愿，并不得违背社会公德的前提下，经过协商，自愿达成如下协议：

　　第一条 被收养人的基本情况：______，男，_年出生，现年_岁，就读于汇文中学；收养一事已征得被收养人的同意。

　　第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系，家信在六安市金安区双河镇西街，夫妇均身体健康，有固定收入，生活稳定，符合收养的条件。

　　第三条 送养人刘亚军、江芳于____年离婚，被收养人______归女方江芳抚养，收养事宜已征得男方刘亚军同意。

　　第四条 甲方保证在收养关系确定以后，对被收养人视同己出，尽自己全力抚养被收养人。

　　甲方独立自主抚养被收养人，任何人（包括乙方）均不得出面横加干涉，

　　第五条 自收养关系成立之日起，甲方与被收养人之间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的`规定；被收养人与乙方断绝父母与子女关系，被收养人改随收养人的姓氏，乙方不得干涉。被收养人与甲方的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。

　　第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除，乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

　　第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效，被收养人跟随甲方生活。

　　第八条 本协议生效后，甲乙双方没有其他任何纷争。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

收养协议书11

　　甲方（送养人）：

　　乙方（收养人）：

　　甲方夫妇同意送一 月女婴取名为 给乙方夫妇收养。为了保证被送养的子女的幸福成长，经甲、乙双方商议达成以下协议：

　　一、乙方自愿收养甲方亲生子女 为养女，并保证收养后视为亲生子女一样对待，绝不歧视她。

　　二、甲方要求乙方履行自己的保证，把抚养成人，不歧视、不转让、不得借以收养名义买卖儿童。

　　三、确定送养关系后乙方将于本协议签订日，一次性向甲方夫妇支付营养补助元整（￥： ）。

　　四、甲方送养子女后，保证不反悔，不监护子女，不探视子女。否则乙方有权要求甲方补偿其抚养被收养人的`全部花费。具体标准为每年不低于20000元。

　　五、从送养人和收养人双方签订此送养收养协议之日起，协议正式生效后，非因极为特殊事由，送养人不得随意寻原因收回送养的孩子，收养人也不得随意找理由退回收养的孩子；

　　六、本协议一式二份，其中送养人、收养人各一份，协议自签订之日起生效。

　　七、未尽事宜的处理：在收养关系成立后，如有牵涉到双方利益的重大意外事件的出现，双方须在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同协商的基础上妥善处理面临的相关事务。

　　甲方（夫妇签字并按指印）：

　　乙方（夫妇签字并按指印）：

　　证明人（签字并按指印）：

　　签定地址：

　　间：月日 时 年

收养协议书12

　　甲方（收养人）：xxx

　　乙方（送养人）：xxx

　　甲乙双方就收养xxx达成协议如下：

　　第一条、被收养人的.基本情况xxx。

　　第二条、收养人xxx是xxx，xxx单位的xxx，现xx岁，住在xxxx。

　　第三条、收养人的基本情况xxxx。

　　第四条、送养人的基本情况xxxx。

　　第五条、收养人xxxx保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　第六条、甲乙双方在本协议签订后三日内，到xxx民政局办理收养登记手续。本收养协议自xxxx公证机关公证之日起生效。

　　甲方（签字）：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　签订地点：xxxxxx

　　乙方（签字）：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　签订地点：xxxxxx

收养协议书13

　　甲方：

　　乙方（监护人）：

　　第三方：

　　被监护人：

　　经甲乙双方协商，就孤儿监护一事，达成如下协议：

　　一、乙方为孤儿 的法定监护人，监护时间至孤儿年满18周岁止（即至20 年 月 日止）。

　　二、在监护期内，乙方有权利支配国家发给被监护人的生活福利补贴及其它补助，同时，必须承担下列义务：

　　1、负责被监护人的吃饭、穿衣、住宿等基本生活条件，让被监护人享有与其他儿童一样宽松的生存生活环境。

　　2、被监护人到适学年龄，乙方必须送被监护人入学，并负责被监护人因上学产生的'一切费用。

　　3、乙方负责被监护人因病、因伤或其它意外原因而产生的医药费或其他费用。

　　4、国家法律法规规定的其他义务。

　　三、甲方的权利和义务：在本协议有效期内，甲方必须监督乙方按协议内容认真履行义务，若乙方不能按协议内容履行监护义务可以对监护人进行说服、批评、教育，若乙方仍不能履行义务，甲方可按照法律程序向第三方提出变更监护人申请，依法变更监护人，此协议内容则自动终止。

　　四、乡镇民政所做为协议第三方，同时又是乡政府组成部门，既有公证权又有监督权，若乙方不能按协议内容履行监护人义务，可会同甲方及时终止监护人权利义务，依法变更监护人。

　　五、此协议一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。

　　六、此协议自签订之日起生效，有效期至20 年 月 日。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　第三方：

　　二o 年 月 日

收养协议书14

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院_____、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院_____。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的_____标准和办法，按时交付各项费用；_____标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

　　四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：

　　1．老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2．老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3．老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4．住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或_____单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用（包括陪人费、交通费）均由乙方负担（三无老人除外）。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月15号之前交齐，不得借故拖延。超过30天未交，每天加收所欠款额1％的滞纳金。超过3个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的`护理费和伙食费（床位费照收）

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理（三无老人见备注），如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1．亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效；如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2．家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的同意。

　　3．老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在30天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注：

　　1．老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2．老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_________

　　关系：_________

　　通讯地址及电话：_________

　　法定供养人（单位、_____机构）：_________

　　其它亲属：_________

　　乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。

　　本协议一式两份，由（甲方）_________市爱心之家志愿者协会，（乙方）_________老人_____机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。

　　本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　负责人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________

　　家属代表（签字）：_________ 老人（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________

　　签订地点：______

收养协议书15

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：

　　第一条被_____人的基本情况

　　（写明：被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条_____人_________是_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________市_________区（县）_________街_________号。

　　第三条_____人_________的基本情况（写清楚_____人的健康、财产等_____法规定的'条件）符合_____的条件。

　　第四条_____人的基本情况（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）。

　　第五条_____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养被_____人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后_________日内，到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________