分家协议书

时间:2024-08-01 协议书 我要投稿

分家协议书【热】

  在不断进步的社会中,越来越多地方需要用到协议,签订协议可以保护当事人的合法权益。那么你真正懂得怎么写好协议吗?下面是小编为大家收集的分家协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

分家协议书【热】

分家协议书1

  甲方:____________________

  乙方:____________________

  丙方:____________________

  兄弟三人均已经成婚,准备分家另过独立生活,为划清产权,避免争议,团结和睦,经父亲、母亲,以及村两委、妹妹____见证特立此分家协议书,以及父母今后赡养义务。

  协议书条款如下:

  一、房产分割:原有宅基地一处,建房五间。兄弟三人各一间,另外两间归父母所有,用于父母的养老。

  二、甲丙哥两个各出资____元给乙方,乙方出去盖房。

  三、原来哥三个的三间房归甲丙所有。

  四、父母所有的的两间房百年后由父母支配。

  五、父母的赡养协议:

  1、口粮由甲乙丙共同承担。

  2、父母的'医药费以及其他费用由兄弟三人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)。

  3、当父母卧床不能自理时,兄弟三人轮流照顾,轮到一方照顾时,如果需顾保姆的,费用由顾保姆方自理。

  六、本协议共____页一式____份,父和母、甲、乙、丙各执____份,一经签字按手印,兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。

  立协议人:

  父亲:____________

  母亲:____________

  大儿子:____________

  二儿子:____________

  三儿子:____________

  见证人:

  女儿:____________

  见证人:________村村委会

  ____年____月____日

分家协议书2

  分家协议

  甲方:___(男,身份账号:______________,户籍地址:_________________社)。

  乙方:___(男,身份账号:_______________,户籍地址:________________社)。

  经全体家庭成员协商达成如下分家协议:

  第一条

  甲方分给乙方的房屋状况:

  甲方除自己居住50㎡外,分给乙方面积为51.2㎡。

  第二条甲方将房屋交付给乙方后到房地产部门办理产权过户登记手续,房屋产权证编号:农房权

  证____房地证20xx字第_____。

  第三条在办理该房屋过户手续中,应支付的'费用,由乙方承担。

  第四条甲方自愿将上述房屋分给乙方,乙方同意此分得的房屋。

  第五条争议的解决方式:本合同发生的纠纷,由单方当事人协商解决,协商不成,任何一方均可

  向仲裁机关或人民法院申请解决。

  第六条房屋图纸:

  第七条曹兴斌每月支付200元赡养费曹明燎和黄兴玉。

  此协议一式两份,双方签字日生效。

  协议人:

  甲方:(签字)乙方:(签字)

  20__年_月__日20__年_月__日

  ____________社区居委会

分家协议书3

  甲方:

  哥哥(姓名)_________, 男,___岁,_______年_____月_____日出生, 身份证号码:__________________________,

  家庭住址: ____

  _______________________________________。乙方:

  弟弟(姓名)_________, 男, ___ 岁,_______年_____月_____日出生, 身份证号码:__________________________,

  家庭住址: ___________________________________________ 。 我们的父母分别于1993年9月、20xx年7月病逝。有祖业房产宅基地一处,坐落在聊城市东昌府区古楼办事处东关双街64号,面积为277.73平方米。证号为: 柳园甲(89)字第3240号。此处房产在1978年6月8日,父亲张学成(身份证号码: )、 母亲李玉兰(身份证号码: )现场主持,见证人叔叔张汝玺执笔进行分割,甲方(哥哥张连元)、乙方(弟弟张奎元)二人在现场,经过平等协商后签字并已在家庭内生效。分家后,乙方张奎元于1986年、1990年对分割的旧房子分别进行翻建。现在,我们居住的地段有开发的可能,特别是甲乙双方兄弟二人年岁已高。为了避免以后给下一代造成麻烦,经过充分协商签订以下协议:

  1.继续执行1978年6月8日父母主持、叔叔张汝玺见证、甲方、乙方 平等协商后签订的分家协议。宅基地面积一分为二,甲方、乙方分别拥有自己名下的部分。

  2.甲乙双方在各自拥有的宅基地上,自己负责经营建造、翻修的'房产 产权归自己所有。

  3.如果以后政府征用或开发商开发,接受补偿时均按自己名下的宅基地以及房屋产权优劣各自接受补偿,互不牵扯。

  4.根据上述三条款,以后政府征用或开发商开发时,如果提供回迁楼,各自按自己的产权享受回迁住房或接受补偿。

  五、双方并约定其兄张连元的儿子张林、张奇为财产继承人,张奇代理办理相关手续;张奎元的儿子张东生为财产继承人,并代理办理相关手续。

  以上条款经公正处公正、双方签字后生效。

  甲方:

  (委托授权人): 签字:

  年 月 日

  乙方

  (委托授权人): 签字

  年 月 日

分家协议书4

  今有XXX、AAA家庭成员中二子(徐海清、徐海明)均已经成年,准备分家另过独立生活,父母为子女生计考虑,愿将自己所有的财产分与二子为业,为划清产权,避免争议,团结和睦,特立此分家协议书为凭。

  一、居住屋分配:现有居住房屋肆间两层,分别分予徐海清和徐海明二人。其中东边两间两层分给徐海清所有,西边两间两层分给徐海明所有;

  二、出租屋分配:现有出租房屋,所产生的房屋租赁费用由XXX、AAA夫妇收取并使用。出租房屋所有权暂时不予分配,归XXX、AAA夫妇所有。待XXX、AAA夫妇百年后遵照遗嘱分配或没有遗嘱徐海清、徐海明协商分配;

  三、空余土地分配:协议签订之日,没有居住房屋和出租房的.空余部分土地,按居住房屋划分界线。徐海清、徐海明二人各50%,东边50%归徐海清所有,西边50%归徐海明所有。双方不得干涉对方改变土地的用途;

  四、共同债务分配:家庭共同债务不分配,由XXX、AAA二人偿还;

  六、老人赡养:由于赡养XXX、AAA所产生的费用,需要儿子承担的,徐海清、徐海明按各50%的比例分摊;

  七、本协议一式四份,经所有当事人签字并芝里社区盖章后生效,徐

  新法、AAA夫妇持一份,徐海清、徐海两兄弟各执一份,芝里社区备案一份。

  签字处:XXX、AAA

  芝里社区盖章处

  日期

分家协议书5

  因长子、次子成家多年,现需分家分户,将我承包地(样板地、大南茂水田)进行家庭内部流转。

  具体流转情况如下:

  1.现将###地内(两块)份给长子###;

  样榜地内第一块四至界限如下;

  东至:###地头

  西至:###地脚

  南至:大路边

  北至:###地

  样榜地内第二块四至界限如下;

  东至:###扒地头

  西至:###地脚

  南至:###扒地

  北至:芒果基地

  4. ###承包地归###所有,四至界限;

  东至:###扒地头

  西至:###地脚

  南至:###地地界

  北至:###地地界

  5.其余字留地、森林地、山地暂时共同拥有。

  父亲:母亲:长子:次子:20xx年月日

分家协议书6

  立协议人:

  ______,______,______岁,______乡______村村民(父亲)

  ______,______,______岁,______乡______村村民(长子)

  ______,______,______岁,______乡______村村民(次子)

  ______自感年迈,不能管理家务,且长子______,次子______都已娶妻生子,宜分家单过。经协商达成如下协议:

  1.东院新房___间,庄基一处,及其附着物归______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

  2,西院旧房___间,庄基一处,及其附着物归______所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

  3.因新旧房屋差价,家中的三马车一辆分给______,再从家里的.______万元存款中取出______元补贴给______。剩余的______元,作为______分家后的生活零花之用。

  4.平日里自己使用的家具、自行车等较小的用具,随分给自己所有

  5,对父亲______的赡养,______与______每家一年轮养,管吃,管住,管穿衣。先从______家开始。如果老人得大病住院治疗,费用均摊。得小病,谁家养,谁家负责治疗。

  6.未尽事宜,按照对等原则协商解决。

  7.本协议一式______份,______、______、______各执______份,交村委会______份备案。

  空口无凭,立此为证,共同遵守,不得反悔

  立协人:______(签章)、______(签章)、______(签章)

  分家人:______(签章)、______(签章)、______(签章)

  村委会审核(盖章)

  ______年______月______日

分家协议书7

  协议人:

  (一)______,男/女,______年____月____日出生,

  身份证号码:____________

  家庭住址:____________

  (二)______,男/女,________年________月______日出生,

  身份证号码:____________

  家庭住址:______________

  ______和______是原配夫妻,共生有____个子女,分别是________、________,别无其他子女,______和______夫妇共同建造了______的房屋,产权证号为:________。现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  1、上述位于大十三里村的房屋归______所有

  2、其他子女对上述房产分规均无异议

  3、______对父母尽赡养义务

  4、本协议生效后,及时到相关部门办理手续

  5.、本协议经当事人签字生效

  6、本协议一式两份,当事人各执一份,公证处留存一份

  协议人:

  协议日期:______年______月______日

  协议人签字:

  _____年____月_____日

分家协议书8

  协议人:

  (一)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  (二)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  (三)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  证明人:

  (一)________,女,____年____月____日出生,身份证号码:____________

  (二) _______ ,男,____年____月____日出生,身份证号码:___________

  (三)________,女,____年____月____日出生,身份证号码:____________

  ________与________是原配夫妻,共生有____个子女,分别是________,________ ,________,。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋,房产证号为____________.现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  一、上述位于____________的房产分归________、________所有。

  二、其他子女对上述房产的.分归均无异议

  三、本协议生效后,________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

  四、本协议经当事人签字生效。

  五、本协议一式____份,当事人各执一份,公证处留存一份。

  协议人:

  年 月 日

分家协议书9

  农村协议人:

  (一)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  (二)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  (三)________(姓名),男,____年____月____日出生,身份证号码:____________,家庭住址:____________.

  ________与________是原配夫妻,共生有____个子女,分别是________,________ ,________ ,.________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋,房产证号为____________ .现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  一、上述位于____________的房产分归________、________所有。

  二、其他子女对上述房产的分归均无异议

  三、本协议生效后,________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

  四、本协议经当事人签字生效。

  五、本协议一式____份,当事人各执一份,公证处留存一份。

  协议人:

  年 月 日

  注意:

  1、申请人在使用本参考格式时,应根据实际情况填写。

  2、文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来,除签名外不得手填。

  相关法律法规:

  分家,顾名思义,把一个家分开,分成若干个家。一个完整的家解体,几个新的家庭成立、诞生。

  分家,主要是分财产。财产中,主要分固定资产和资金,即父母的积蓄,父母的私产。

  俗话说:“树大分杈,子大分家。”由此可见,在以前漫长的时代里,“分家”是常见的现象。

  潮汕民间兄弟的“分家”风俗,具有鲜明的地方特色。这主要表现在下面三点:

  一、分家的主持人“中人”(或叫“公亲”)。

  “分家”须有主持人,按旧规主持人应由分家兄弟们的母舅充当。这叫做“母舅看外甥,个个一样亲”。如遇特殊情况,主持人无法由母舅充当,就要从母方“家后”(母亲的娘家)另选一个人来代替。这主持人的身份,说明潮汕民俗具有昔年的母系血缘观念遗风。

  “中人”也就是公证人。这一般由分家方面家族中的有威望的“老大”(长辈)充当。

  二、“分家”的'财产分配问题。

  “中人”负责把原大家庭的家产、财务情况调查登记清楚后,就把所有财产分成若干等份,原则上一个儿子占一份。不过有二种情况要做特殊处理。第一、如果分家的儿子中尚有人未婚娶,这就要先从原总家产中除出一份“(女么)本”(婚娶时的费用)给他,再把余下家产均分。第二,分家的儿子中谁先生了男孩,可多分一份财产。旧社会土地私有制时要为这位分一份“子孙田”。这便是潮汕俗话中所说的“ (长孙相当于小儿子)。

  武义县郭下村民某某户,因何某 、何某2兄弟二人均已经成婚,准备分家另过独立生活,为划清产权,避免争议,团结和睦,经父亲、母亲及妹妹何某3,以及长辈何某、吴某见证特立此分家协议书,以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下:

  一、房产分割:原有房产位于前宅桥头,ww.wstdw 共计309.2平方米,包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计 48. 5平方米归大儿子何某 ,房屋位置如下:东与何某2房屋相邻,南是自家晒场,西边某何房屋,北靠大路(其中3.4x8部分为何某 家做正门用,不准建房,影响何某2家采光)。其余的旧房子以及空地共计 6 .05平方米归何某2所有,房屋位置如下:东至溪,南自家晒场,西何某 房屋,北靠大路。

  二、父母的赡养协议: 、口粮(每月所需大米)由何某 承担,现有两块山地归何某 管理,所得款项均由何某 支配,如果何某 不能履行义务,山地归还父母管理,所得款项由父母支配。2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分),其中何某 承担所需费用的,何某2承担所需费用的。3、当父母卧床不能自理时,兄弟两人轮流照顾,轮到一方照顾时,如果需顾保姆的,费用由顾保姆方自理。4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住,用于父母的养老。

  三、本协议共2页一式四份,父和母、何 、何2、何3各执一份,一经签字按手印,兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

  立协议人: 立协议人:

  父亲: 大儿子:

  母亲: 二儿子:

  见证人: 女 儿:

分家协议书10

  甲方:______________

  性别:______________

  ______________年______________月______________日出生

  公民身份证号码:______________

  现住:______________

  乙方:______________

  性别:______________

  ______________年______________月______________日出生

  公民身份证号码:______________

  现住:______________

  是有房屋一栋,房屋情况见横房权证字第______________号、《房屋所有权证》,现为了方便管理,经甲、乙双方自愿协商达成一致,自愿签订协议。

  一、邻:南邻、西邻、北邻,建筑面积______________平方米,占地面积______________平方米。划给所有______________。

  二、分得上述房屋面,房屋四邻为:东邻、南邻、西邻、北邻,建筑面积占地面积______________平方米。划给所有______________。

  三、上述房产划分后各自管理,并共同到有关部门办理房屋所有权和土地使用权变更登记手续。

  附分家析产图如下:

  甲方:(签字)_________________

  联系电话:_________________

  _________年_____月_____日

  乙方:(签字)_________________

  联系电话:_________________

  _________年_____月_____日

分家协议书11

  武义县郭下村民xx户,因何x1、何x2兄弟二人均已经成婚,准备分家另过独立生活,为划清产权,避免争议,团结和睦,经父亲、母亲及妹妹何x3,以及长辈何x、吴x见证特立此分家协议书,以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下:

  一、房产分割:原有房产位于前宅桥头,共计309.2平方米,包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子何x1,房屋位置如下:东与何x2房屋相邻,南是自家晒场,西边x何房屋,北靠大路(其中3.4X8部分为何x1家做正门用,不准建房,影响何x2家采光)。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归何x2所有,房屋位置如下:东至溪,南自家晒场,西何x1房屋,北靠大路。

  二、父母的赡养协议:

  1、口粮(每月所需大米)由何x1承担,现有两块山地归何x1管理,所得款项均由何x1支配,如果何x1不能履行义务,山地归还父母管理,所得款项由父母支配。

  2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分),其中何x1承担所需费用的',何x2承担所需费用的。

  3、当父母卧床不能自理时,兄弟两人轮流照顾,轮到一方照顾时,如果需顾保姆

  的,费用由顾保姆方自理。

  4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住,用于父母的养老。

  三、本协议共2页一式四份,父和母、何1、何2、何3各执一份,一经签字按手印,兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

  立协议人:_________立协议人:_________

  父亲:____________大儿子:_________

  母亲:____________二儿子:____________

  见证人:_________女儿:_________

  见证人:_______________

分家协议书12

  甲方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),_________人,现住________.系下列立约人之_________.

  乙方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______.

  丙方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______.

  丁方:_________,_________(性别),_________岁,_________族,_________(职业),籍贯、住址同上,系甲之_______.

  甲方之_________于_________年病故,遗有楼房_________栋共_________间,存款_________元及家具衣物等。_________均己结婚,共同一起生活。现在_________均愿分家单过,甲方商得子女同意,并请_________作证人,根据每个子女的人口和经济状况,达成分产契约如下:

  一、甲方分得_________.

  乙方分得_________.

  丙方分得_________.

  丁方分得_________.

  二、走廊过道共用。

  三、各人原居室衣物归个人所有。

  四、甲方之_________所遗衣物已分清。

  五、甲方百年后,所遗房屋归丙继承,其他衣物和存款由乙方和丁方共同继承。

  六、以上所立各项各立约人完全同意,并有证人在场,今后各自分居单过,永无争执。

  甲方(签字)_________

  _________年____月____日

  乙方(签字)_________

  _________年____月____日

  丙方(签字)_________

  _________年____月____日

  丁方(签字)_________

  _________年____月____日

  证人(签字)_________

  _________年____月____日

  兄弟分家协议书

  赵某1、赵某2弟兄二人均已经成年,准备分家另过独立生活,现村里给新批房基地3间和老宅北屋正房6间的财产分配,为划清产权,避免争议,团结和睦,经母亲及家中叔叔赵兴明、赵兴堂、赵兴友、见证特立此分家协议书,协议书条款如下:

  一、村里新审批下来的3间宅基地和老宅的北屋东边2间主房及2间主房正前方小院分配给赵某1所有;

  二、老宅的北屋西边4间主房及4间主房正前方小院和院中树木分配给赵某2所有;

  三、赵某1分房得5间房屋,赵某2分得4间房屋,因弟兄2人分的房产地皮价值不同,赵某1分的房屋比赵某2多出一间,考虑到毕竟是一家人,没有绝对的公平,赵某1自愿给(赵某2)5000元作为补偿,新批的.房基地村里要6000元宅基地费赵某1自己承担与赵某2无关。

  四、因家中老宅肯定要拆旧翻新,村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款,老宅的罚款赵某1赵某2弟兄2人各付一半的罚金。

  五、因赵某1多出一间房屋赵某1自愿承担母亲李存荣住房事宜。

  六、其它财产归母亲李存荣所有,将来归属由母亲分配。

  七、本分家协议已一次分清,吃亏沾光差价做明,今后价格涨落、付款早晚均不再调整。

  八、本协议共2页一式五份,母亲与两兄弟夫妻各执一份,一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔,如经见证报公证处另备案一份。

  立协议人:立协议人:

  母亲:见证人:见证人见证人

  年月日

分家协议书13

  主分人:马恒成、马碗云

  我是钱清镇白马山村村民马恒成,妻马碗云生育四个儿子,一个女儿,长子马敏君、二儿子马明良、三儿子马万祥、四儿子马小强、长女马菊仙。目前儿子已婚配,女儿早已出嫁,现有土地庄落马家缕国号5-1-8,宗地267楼房三间,面积114平方米;宗地271楼房一间,面积37.74平方米,根据现实情况,由父母做主、儿子、女儿共同协商同意,主分家如下:

  一:长子马敏君另建新房,不分得父母继承遗产,作自愿放弃权利。

  二:二儿子马明良分得土地庄落马家缕国号5-1-8宗地267楼房三间,面积114平方米。

  三:三儿子马万祥另批宅基地,不分得父母继承遗产,作自愿放弃权利。

  四:四儿子马小强不分得父母继承遗产,作自愿放弃权利。五:父马恒成、母马碗云二人留土地庄落马家缕国号5-1-8宗地271楼房一间,面积37.74平方米,作自己居住。

  六:女儿马菊仙早已出嫁,不分得父母继承遗产,作自愿放弃权利。

  七:父母抚养费及医疗费均由四个儿子承担。

  以上分书由父母做主,儿子、女儿共同协商同意,按此办理,决不反悔。

  主分人:

  自愿放弃人:受主人:自愿放弃人:自愿放弃人:自愿放弃人:

分家协议书14

  本人 ,身份证: ,其妻黄xx,身份证: ,家住 县 镇 村 组,大儿: ,大儿媳 ;二儿: ,二儿媳: ,如今我俩老意欲将全部家产按兄弟俩平分赠予你们,每人各得壹份,望你们分得家产后各自努力,勤俭治家,振兴家门。房产:堂屋六间,厨房二间,现将此房产及全部家具用品分成两份。

  大儿: ,常屋东三间,厨房北壹间,家具用品,睡柜壹只,书橱壹只,铺板床壹张,园桌面壹张,张柜壹只,家神柜壹只,大桌子壹张,小桌子壹张。

  二儿: ,堂屋西三间,厨房南壹间,家具用品,睡柜壹只,书橱壹只,铺板床壹张,加元桌面壹张,三门橱壹只,碗柜壹只,回脚床壹张,书桌壹张,四抽屉壹张。厨房暂由父母居住,等二老百年后由兄弟二人平分。关于父母的赡养,每户每年支付赡养费伍佰元。必须在每年年初支付,不得拖延。

  父母二人年龄已高,身体一年不如一年,所需看病,医疗费除父亲单位报销外,其余部分由兄弟二人共同承担,若父母失去生活自理能力,服侍及照料之义务由兄弟二人轮流共同承担,费用共担。两位老人百年后由二兄弟处理后事,丧葬费费由兄弟二人共同承担。

  此协议一式三份,由父母、大儿子大儿媳、二儿子各执一份。

  父母亲签字:大儿子:二儿子:大儿媳:二儿媳:

  见证人:

  年 月 日

分家协议书15

  今有___、___家庭成员中二子(___、___)均已经成年,准备分家另过独立生活,父母为子女生计思考,愿将自己所有的财产分与二子为业,为划清产权,避免争议,团结和睦,特立此分家协议书为凭。

  一、居住屋分配:现有居住房屋肆间两层,分别分予___和___二人。其中东边两间两层分给___所有,西边两间两层分给___所有;

  二、出租屋分配:现有出租房屋,所产生的房屋租赁费用由___、___夫妇收取并使用。出租房屋所有权暂时不予分配,归___、___夫妇所有。待___、___夫妇百年后遵照遗嘱分配或没有遗嘱___、___协商分配;

  三、空余土地分配:协议签订之日,没有居住房屋和出租房的空余部分土地,按居住房屋划分界线。___、___二人各50%,东边50%归___所有,西边50%归___所有。双方不得干涉对方改变土地的'用途;

  四、共同债务分配:家庭共同债务不分配,由___、___二人偿还;

  六、老人赡养:由于赡养___、___所产生的费用,需要儿子承担的,___、___按各50%的比例分摊;

  七、本协议一式四份,经所有当事人签字并芝里社区盖章后生效,徐

  新法、___夫妇持一份,___、__两兄弟各执一份,芝里社区备案一份。

  签字处:_______、_______

  _______

  日期:_______