调解协议书

时间:2024-08-01 协议书 我要投稿

调解协议书(合集15篇)

  在不断进步的社会中,大家逐渐认识到协议的重要性,签订协议可以使双方受到法律的保护。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,以下是小编收集整理的调解协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

调解协议书(合集15篇)

调解协议书1

  甲方:高某某,男,汉族,(戴某某之配偶)身份证:3210831975122____x

  乙方:钱某某,男,汉族,(袁某某之配偶)身份证:3207231968041____x

  20__年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:

  一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。

  二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;

  三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期

调解协议书2

  甲方:

  乙方:

  男汉族__岁__省__县__乡__村人。

  女汉族__岁__省__县__乡__村人。

  ____年__月__日,乙方_____人乘坐甲方__县____公司的___号大客车,大客车在___路段发生交通事故,(详情见__公交认(____ )第___号)造成乙方__人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

  1、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院___天,共花去医疗费:__元,住院期间护理费:_ =元,伙食补助费_15=元,误工费:出院后按___个月计算×_=元,合计人民币___元大写:___万___仟___佰___拾___元___角___分整,由甲方先行支付。

  2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院___天,共花去医疗费:__元,住院期间护理费:_ =元,伙食补助费_15=元,误工费:出院后按个月计算_ =元,合计人民币___元大写:___万___仟___佰___拾___元___角___分整,由甲方先行支付。

  3、乙方_____人将向本次事故第三方追究赔偿责任的'权力移交给甲方,由甲方全权负责。

  4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

  甲方:乙方:

  ____年__月__日

调解协议书3

  甲方:×××人民医院

  乙方:死者家属。

  患者,×××女,52岁,住××××,因病于20xx年11月15日16:00收入二内科,因抢救无效于16:35分高死亡,家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷,家属方不同意行司法鉴定或医疗事故鉴定程序,要求与院方协调解决问题,经区卫生局领导主持协商调解,达成以下协议:

  1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的最终了解。

  2、本调解协议书是双方真是意思的表达,时间了解后,双方不得以任何理

  由寻衅滋事,再次提出任何要求,否则,由违约方承担一切后果。

  甲方 乙方

  年月日年月日

调解协议书4

  甲方:吴xx法定监护人:吴xx

  乙方:柴xx法定监护人:柴xx

  柴xx法定监护人:王xx

  任xx定监护人:任xx

  尹xx法定监护人:尹xx

  王xx法定监护人:王xx

  杨xx定监护人:杨xx

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年3月23日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币100000000元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的`结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  年 月 日

  年 月 日

  年 月 日

调解协议书5

  甲方:___医院

  乙方:_________

  鉴于患者_________曾于20___年___月___日至20___年___月___日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  ___市20___年度职工平均工资: 元。

  ___市20___年度城镇居民平均生活费: 元。

  ___市城镇居民最低生活保障金: 元。

  第二条 赔偿项目及计算方法(略)

  第三条 甲方同意于本协议生效后___日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京_________医院

  乙方:

  代表:

  日期:

调解协议书6

  甲方:xxx赔偿人姓名)

  乙方:xxx(受偿人姓名)

  甲乙双方就发生于20xx年x月x日的甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:

  一、就此事,甲向乙赔偿人民币xxxxxxxx元(大写),其中包括:医疗费:xxxxx元,误工费:xxxx元,护理费:xxxx元,住院伙食补助费:xxx元,交通费:xxx元,伤残赔偿金:xxxxxx元,被扶养人生活费:xxxxx元,后续治疗费:xxxx元。

  二、以上赔偿,定于XXXX年X月X日前,由甲方一次性支付给乙方。

  三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

  四、本协议书自双方当事人签字后生效。

  如果甲方到时不能付清此赔偿款项,则本协议作废。

  五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。

  甲方;xx(签字)

  乙方;xx(签字)

  20xx年x月x日

调解协议书7

  甲方:贵州农熠农业开发有限公司

  乙方:

  身份证号:__

  乙方儿子:

  身份证号:__

  乙方儿媳:

  身份证号:__

  乙方于20__年5月3日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“ 右侧股骨下段骨折”。

  双方均认可该次事故为工伤。

  为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥62000.00)元,于二0___年七月十九日打入乙方贵州农村信用社账户:

  该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。

  乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的'劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。

  其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、滑石乡调解委员会、岩脚村村民调解委员会各持一份。

  甲 方: (签 名)

  乙方: (签 名)

  滑石乡调解委员会: (盖 章) (签 名)

  岩脚村村民调解委员会: (盖 章) (签 名)

  签订日期: 年 月 日

调解协议书8

  申请执行人:XXX (身份证:____________ )

  被执行人:XXX(身份证:____________ )

  案外人:XXX(身份证:____________ )或者公司____________ 依据____________ (判决书标号) 民事判决书申请人XXX申请执行被执行人XXX民间借贷纠纷一案,____ 年____ 月____ 日判决书判决如下:

  1、由被告XXX于本判决生效后十日内归还原告XXX借款450000元;

  2、由被告XXX于本判决生效后十日内给付原告XXX借款利息、逾期还款利息(自____ 年____ 月____ 日起至本判决确定的履行期限届满之日止,借款320000元按月利息2%计息,借款100000元按银行同期同贷利率的四倍计息)。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延期间的.债务利息。 案件受理费人民币6483元(减半收取),财产保全费人民币5000元,合计11483元,由被告XXX负担。 申请执行人于____ 年____ 月____ 日向五华区人民法院执行局申请强制执行,执行标的为:1013993元,计算明细为:

  1、由被告XXX归还原告XXX借款人民币450000元;

  2、借款利息:自____ 年____ 月____ 日月22日起至____ 年____ 月____ 日,小计45个月,借款320000元X2%月利息X45个月=6400X45=288000元 借款100000元X2.37%月利息(7.12%X4÷12=2.37%银行同期同贷利率的四倍)X45个月 =2370X45=106650元

  3、逾期还款利息:自20xx年10月26日起至20xx年7月26日,小计9个月, (6400+2370)月利息X2倍X9个月=17540X9=157860元;

  4、案件受理费人民币6483元,财产保全费人民币5000元,合计11483元; 以上合计为:1+2+3+4=450000+288000+106650+157860+11483=1013993元 执行过程中,双方当事人及案外人(XXXX科技开发有限公司法定代表人:XXX),经过充分合议且真实意思表示,协商一致,达成以下共识:

  一、被执行人自愿用其与案外人合作的《XXXXXXXXXXXXXXX项目》中的部分应收款归还申请执行人欠款,截止____ 年____ 月____ 日被执行人与案外人确定作为被执行人归还申请执行人欠款的金额为人民币:85 万(大写:捌拾伍万元整);昆明市五华区人民法院的案款为人民币:11483元。

  二、经三方协商一致同意执行案款由“XXXXXXXXXXXXXXX公司”于____ 年____ 月____ 日内支付人民币20 万元(大写:贰拾万元)到昆明市五华区人民法院,剩余款项按照业主单位(XXXXXXXXXX)后续拨款总金额比例的20% 支付到昆明市五华区人民法院。

  三、自本协议签订之日起,如业主单位(XXXXXXXXXXXXXXX)拨付《XXXXXXXXXXXXXXX》工程款到“XXXXXXXXXXXXXXX公司”,案外人未按上述条款履行或以挪用、抵押、借贷等其它理由占用此项目工程款,则案外人同意对未付款部分自愿承担担保责任,且案外人不承担业主单位在此项目中未付工程款部分担保责任。

  四、在申请执行人未收回全部欠款之前,被执行人不得向案外人主张《XXXXXXXXXXXXXXX项目》的全部债权。

  五、申请向昆明市五华区人民法院申请撤销对被执行人XXX失信人员名单的限制,恢复其民事权利。

  六、被执行人按照生效法律文书,履行完法定义务后,双方当事人债权债务结清,申请人权利实现,本案即可终结执行。

  七、自本协议签订后,申请执行人自愿放弃生效法律文书执行标的中捌拾伍万以外的法律权利。

  八、案外人(XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人:XXX)、申请执行人和被执行人对上述约定条款一致认可,确定无异议。

  九、本协议一式七份,申请执行人、被执行人和案外人各持一份,五华区人民法院执行局备案四份。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  丙方:(盖章) 法定代表人:(签字)

  年 月 日

调解协议书9

  甲方:___________

  乙方:___________

  鉴于患者___________曾于___________年___________月___________日至___________年___________月___________日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷,针对问题引起的原因发生争议,无法认定各自的责任,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经与直系亲属充分协商,达成本协议如下,双方愿意共同遵照执行。

  第一条根据权威部门提供的数据,本协议相关数据如下:

  某市___________年度职工平均工资:__元。

  某市___________年度城镇居民平均生活费:__元。

  某市城镇居民最低生活保障金:__元。

  第二条赔偿项目及计算方法(略)

  第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:___________乙方身份证号:___________

  甲方代表签字:___________乙方签字:___________

  日期:___________日期:___________

调解协议书10

  原告武义__硅业有限公司。

  法定代表人xx,董事长。

  被告____实业有限公司

  法定代表人姜x,董事长。

  委托代理人(特别授权)张__,____律师事务所律师。

  委托代理人(特别授权)吴__,____律师事务所律师。

  案由:买卖合同纠纷

  原告武义__硅业有限公司诉称,原、被告于xx年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》,由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨,尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告:

  1、依合同履行供货义务;

  2、支付延迟供货的违约金1110784元;

  3、承担本案的`诉讼费用。

  被告____实业有限公司请求予以调解。

  本案在审理过程中,经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:

  一、被告____实业有限公司于xx年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

  二、被告____实业有限公司于xx年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

  三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

  四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行,被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

  五、案件受理费14797元,减半收取7399元,诉讼保全费5000元,合计12399元,由原告武义__硅业有限公司负担2399元,被告____实业有限公司负担10000元,于__x年8月底前交纳。

  上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。

  本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

  审判长:陈__

  人民陪审员:徐__

  人民陪审员:项__

  xx年xx月xx日

调解协议书11

  甲方:____________ (身份证号码:____________ )

  乙方:____________(身份证号码:____________ )

  *年*月*日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币____________元(大写:____________整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币____________元(大写:____________元整)。

  二、在甲方支付人民币____________元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的.人民币____________元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

  交管部门:

  签字时间: 年 月 日

调解协议书12

  甲方:________ (身份证号码:____________)

  乙方:________ (身份证号码:____________ )

  ____年____月____日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的`一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写:壹万捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,

  并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:________ 乙方:________ 交管部门:________

  签字时间:____年____月____日

调解协议书13

  甲方:_______

  乙方:_______

  纠纷主要事实、争议事项:

  20______________年8月5日,姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说,双方同意调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1、姚法林使用土地归姚文兴使用(姚文兴的辅助房店门前的'地块)。

  2、姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用;如今后土地征用归姚文兴所有。

  3、姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时,要求姚法林建筑石子及时用掉。

  4、本协议经双方当事人签字即调解员签字,调委会盖章后具有法律约束,双方当事人应按照约定履行。

  履行方式、时限:本协议一式叁份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  甲方:_______

  乙方:_______

  日期:_______

调解协议书14

  甲方:

  乙方:

  鉴于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年月xx日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  xx市200年度职工平均工资:xx元。

  xx市200年度城镇居民平均生活费:xx元。

  xx市城镇居民最低生活保障金:xx元。

  第二条 赔偿项目及计算方法(略)

  第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

调解协议书15

  甲方:..............

  乙方: 身份证号: 乙方儿子: 身份证号:..........乙方儿媳:.......... 身份证号:........

  乙方于XXX日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致“ 右侧股骨下段骨折”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥6xx年 月 日

  二、医疗纠纷调解协议书

  医疗机构名称:_____ 医疗机构法定代理人:__________

  调解机构:__________

  患者的姓名 __________年龄__________性别 __________籍贯__________ 住址_____ 职业 __________ 协议地点:____________________

  患者__________于 __________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

  第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________ (¥_____元 )

  第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的.全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

  调解机构(代表人署名):

  医方代表人签字:_____

  医方法定代表人(签章):

  患方签字:

  签注日期: 年 月 日