认定工伤申请书
现今社会公众的追求意识不断提升,我们每个人都可能要用到申请书,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么一般申请书是怎么写的呢?下面是小编帮大家整理的认定工伤申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。
认定工伤申请书1
申请人:严____,性别男,______年___月___日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:。
被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严____在______年___月___日的死亡为因工死亡。
事实与理由:______年___月___日,申请人哥哥严____在被申请人正升公司承包的工地务工,______年___月___日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王____让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严____死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严____死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张____的证明,证明严____在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书2
申请人:___
姓名:___
民族:______
出生年月:______
籍贯:______
家庭住址:______
联系电话:______
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:______
20______年______月______日
认定工伤申请书3
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。
为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼!
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书4
申请人:__,女,__年__月__日出生,__族,__省__县__镇__村__组人,住__市__区__街,身份证号码:__,联系电话:__。
被申请人:广州市番禺区__饮食店,地址:广州市番禺区__
法定代表人:__,联系电话:__。
请求事项:
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区__饮食店职工,于__年__月__日被招入该饮食店,担任__。__年__月__日下午约__点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人__受伤。申请人受伤后,立即在__医院治疗,诊断为__,后转入__医院治疗,仍诊断为__。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:__
20__年_月_日
认定工伤申请书5
申请人:严____,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:________。严____,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210_________295634。
被申请人:____________被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严____在20______年9月26日的.死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20______年7月15日,申请人哥哥严____在被申请人正升公司承包的工地务工,20______年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王____让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严____死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严____死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张____的,严____在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人:
20______年______月______日
认定工伤申请书6
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书7
申请人:严____,性别男,19____年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:____________。严____,男,19____年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:____。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:
请求事项请求依法认定申请人哥哥严____在20______年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由:
事实与理由____年___月____日,申请人哥哥严____在被申请人正升公司承包的工地务工,____月____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的'途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王____让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严____死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严____死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字):
___年___月___日
认定工伤申请书8
申请人:_________,性别,______年______月___日出生,民族,籍贯,住_________市_________街,是______公司职工。
被告:______公司,地址:_____________________
法定代表人:_________任______职务
联系电话:__________________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_________时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是_________公司职工,____________年______月被招入公司,担任______工作,在______年月日上班时间,因为公司发生______工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在______市______医院住院治疗,现已治疗___个月,花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______市劳动保险部门
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书9
单位名称(盖章):认定申请人与工伤人员关系:□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号:
工伤人员姓名:
事故发生(或职业病确诊)时间:____年____月____日____时____分
事故发生经过(简述):特别提醒:
《工伤保险条例》第十七条规定:
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内,用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的'工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准),逾期不予受理。
此致
敬礼!
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书10
申请人:___性别:男身份证号码:____家庭住址:____
联系电话:131_______________
用人单位:单位__________________:法人代表:
单位联系电话
请求事项
申请认定年月日所受伤害为工伤
事实情况
______年7月20日15时许,王_____在工作时受伤(具体描述受伤经过)
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人:____(按手印)
___年__月__日
认定工伤申请书11
市劳动局领导:
我叫xx,女,xx年生,中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的`,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否,请批复!
申请人:xx
申请日期:xx月xx日
认定工伤申请书12
申请人:______,性别___,___年___月___日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:___。______,___,______年___月______日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:______。
被申请人:____________
被申请人法定代表人:___
定代表人:______
职务:______
地址:______
电话:______
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严____在______年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由______年7月15日,申请人哥哥严____在被申请人正升公司承包的工地务工,______年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王____让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严____死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严____死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料
1、工地施工员张____的,严____在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人:______
20______年______月______日
认定工伤申请书13
申请人:_________,性别___,______年______月___日出生,民族___,籍贯,住_________市_________街,身份证号码:_________,是______公司职工。联系电话_______________。
被申请人:______公司,地址:_____________________。
法定代表人:_________任______职务
联系电话:__________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_________公司职工,于____________年______月被进入该公司,在______岗位工作。在______年______月______日上班时间,发生______工作事故,致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后,在______市______医院治疗,诊断为______,现已住院治疗______个月,花费医药费______元。
根据《工伤保险条例》第___条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):______
____________年______月______日
认定工伤申请书14
尊敬的领导:
申请人:张万柱性别:男出生年月:1966年12月20日工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位:岩工
联系电话:
家庭地址:内蒙古额尔古纳市
事故发生经过:
20__年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿,血肿不除外。
后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
申请人:__
__年__月__日
认定工伤申请书15
申请人:__,性别,__年__月_日出生,民族,籍贯,住__市__街,是__公司职工。
被申请单位:__公司,地址:__法定代表人:__任__职务联系电话:__
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__时间受伤为工伤。
事实及理由:申请人是__公司职工,__年__月被招入公司,担任__工作,在__年月日上班时间,因为公司发生__工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院住院治疗,现已治疗_个月,花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:__
__年__月__日