最新的工伤鉴定申请

时间:2024-05-05 申请书 我要投稿

最新的工伤鉴定申请模板

  工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________

  申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名

  申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________

  工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________

  用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日

  请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:_________________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

__________县(市)劳动和社会保障局

  申请人:

  ___________年__________月__________日