管辖权异议申请书

时间:2024-09-11 申请书 我要投稿

管辖权异议申请书(15篇)

  在现在的社会生活中申请书应用范围广泛,申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。写起申请书来就毫无头绪?下面是小编收集整理的管辖权异议申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

管辖权异议申请书(15篇)

管辖权异议申请书1

  上诉人:XXX,男,XXXX年X月XX日出生,汉族,无职业,住,公民身份号码:XXX。

  被上诉人:天津市XXX人民政府,住所天津市XXXX号,组织机构代码:XXXX。

  上诉请求:

  1、请求依法裁定撤销河西区人民法院(20xx)西行初字第XX号行政裁定书,并将本案依法移送至天津市第二中级人民法院审理;

  2、本案依法由天津市第二中级人民法院审理。

  事实与理由:

  20xx年XX月XX日,上诉人就河西区人民法院受理的上诉人与被上诉人房屋征收补偿决定纠纷一案向天津市河西区人民法院提出管辖权异议,认为该案应当由天津市第二中级人民法院审理。20xx年XX月XX日,河西区人民法院就此作出了(20xx)西行初字第XX号行政裁定书,裁定驳回上诉人提出管辖权异议。

  上诉人认为一审法院的裁定违背了事实和法律规定,是错误的裁定,本案依法应当由天津市第二中级人民法院审理,具体理由如下:

  原审认定事实不清,适用法律错误。一审法院裁定认为:原告提出的管辖权异议理由不成立,并依照最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》(以下简称“解释”)第十条第二款的规定认定驳回上诉人诉讼请求。

  上诉人认为:上诉人认为,本案应该依法由天津市第二中级人民法院依法审理,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十四条之规定:中级人民法院管辖下列第一审行政案件,第(三)项为本辖区内重大、复杂的案件。又依据“最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释”第八条第一款第一项之规定:有下列情形之一的',属于行政诉讼法第十四条第(三)项规定的“本辖区内重大、复杂的案件”:(一)被告为县级以上人民政府,且基层人民法院不适宜审理的案件;

  因为被上诉人为天津市河西区人民政府,并且被上诉人在财政、经济、人事方面对一审法院有利益影响,故一审法院不适宜本案的审理工作,因此该案一审应当由天津市第二中级人民法院审理,而不应当由一审法院审理。迫于立案之初,在贵院无法立案,故上诉人不得已在一审法院立案!

  此外,一审法院单纯依据《解释》第十条第二款之规定:对当事人提出的管辖异议,人民法院应当进行审查。异议成立的,裁定将案件移送有管辖权的人民法院;异议不成立的,裁定驳回。就冒然驳回上诉人的请求,实际上是对法条的曲解,从一审法院的行政裁定书上,我们丝毫无法看出一审法院审查管辖权理由不成立的行为,并且也未提供相应的依据对理由不成立做出说明。

  综上,上诉人认为:一审法院认定事实和适用法律错误,必然导致裁判的错误。为更好的保障和维护当事人的权益,故向贵院提起上诉,希望贵院能够依法支持上诉人的诉讼请求,望裁如所请。

此致

  天津市第二中级人民法院

日期

管辖权异议申请书2

  申请人:_______________

  被申请人:_______________

  异议事由:

  申请人因被申请人诉申请人买卖合同纠纷一案,申请人现依法在答辩期内提出管辖权异议。

  请求事项:

  请求贵院裁定申请人的管辖权异议成立,驳回被申请人的起诉。

  事实和理由:

  被申请人诉申请人一般买卖合同纠纷一案,贵院已受理。申请人认为贵院没有管辖权。理由如下:

  1、诉争合同是由______公司与______公司签订的。20___年11月和12月的四份《点价协议》,也同样是由上述两方签订的。诉争合同签订后,10%的订金是由______公司支付给______公司的(见被申请人提交的证据:香港南洋商业银行转账证明书)。

  2、诉争合同与四份《点价协议》均明确约定:“此合同以香港法律为依据,所有仲裁在香港进行”。因此,双方选择的准据法是香港法,关于仲裁条款效力的判定,应适用香港法律。

  3、依据香港法律,该仲裁条款以书面形式明确表示同意在香港进行仲裁,是双方的.真实意思表示,属于有效条款,对合同当事人均具有拘束力。

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十七条的规定,贵院没有管辖权。为此,特向贵院提出管辖权异议,恳请贵院裁定驳回被申请人的起诉。

  申请人:_________

  20____年__月__日

管辖权异议申请书3

  申请人:杨某

  地址:重庆合川区大庙村人

  张某诉申请人离婚纠纷一案,贵院已受理并向申请人送达了【案号为(20xx)X民初字第XXXX号】《应诉通知书》,申请人认为,贵院对此案没有管辖权,特此提出异议。

  请求事项:

  裁定将本案移送广东省法院审理。

  事实与理由:

  张某与杨某系重庆合川区大庙村人,于1998年XX月2日同居生活,1999年1月补办结婚登记,20xx年张某和杨某到广东省打工至今。根据最高人民法院《关于贯彻执行〈x民法通则〉若干问题的意见(试行)》第9条:“公民离开住所地最后连续一年以上的地方,为经常居住地”的规定,可以确定:广东省是申请人杨某的经常居住地。另外,最高人民法院《关于适用〈x民事诉讼法〉若干问题的意见》第12条规定:“夫妻双方离开住所地超过一年,一方起诉离婚的`案件,由被告经常居住地人民法院管辖”。据此,张某作为原告起诉与申请人杨某离婚,应向申请人经常居住地的人民法院提起离婚诉讼。而申请人的经常居住地是广东省,并非重庆合川区。据此,贵院受理张某对申请人提起的离婚诉讼,无法律依据。

  综上所述,张某诉申请人杨某离婚纠纷一案贵院没有管辖权,请求贵院依法将本案移送申请人经常居住地的广东省法院审理。

此致

敬礼

  申请人:杨某

20xx年X月X日

管辖权异议申请书4

  申请人_______________,住所地杭州市__________坊_______________栋_______________楼。

  负责人:______________,职务总经理。

  申请事项:_________________请求撤回对黄山市_______________区人民法院提出的管辖权异议申请书。

  事实与理由:_________________

  申请人与_____________等道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案业由贵院依法进行审理。诉讼中,申请人曾向贵院提出管辖权异议,现申请人请求撤回该申请。依据《中华人民共和国民事诉讼法》之有关规定,特向贵院提出申请,请求撤回管辖权异议申请书,请予以准许。

此致

  黄山市_____________人民法院

  申请人:________________

  ______年_____月_____日

管辖权异议申请书5

  __:

  申请人:李__,男,白族,1976年2月15日生,__职工,住__市经济开发区__职工宿舍__室,身份证号码__,联系电话__。

  申请事项:请求确定由__仲裁委员会仲裁,驳回原告的起诉。

  事实与理由:

  一、本案双方当事人在房屋买卖合同第八条明确约定:“本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,均可向__仲裁委员会申请仲裁。”

  本案中,双方当事人于20__年x月x日订立了房屋买卖合同,并对争议的处理方式作了约定,贴合法律规定,属于《中华人民共和国仲裁法》第2条规定的平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷,属于仲裁的受案范围,认定双方当事人选定的合同争议解决方式为仲裁,仲裁委员会对案件有管辖权。

  二、根据《中华人民共和国仲裁法》第26条规定:当事人达成仲裁协议,一方向人民法院起诉未声明有仲裁协议,人民法院受理后,另一方在首次开庭前提交仲裁协议的,人民法院应当驳回起诉。即排除法院的诉讼管辖。

  本案中,双方当事人基于真实的意思表示订立房屋买卖合同,并在合同中约定了第八条仲裁条款作为解决双方争议的方式,该仲裁条款对仲裁事项及仲裁机构均作了明确具体的约定,已经具备仲裁条款的构成要件,根据_年9月8日起施行的《仲裁法司法解释》第十一条“合同约定解决争议适用其他合同、文件中的有效仲裁条款的`,发生合同争议时,当事人应当按照该仲裁条款提请仲裁”,依法应当认定双方订立有仲裁协议。根据《中华人民共和国仲裁法》第26条之规定,双方订立有仲裁协议或仲裁条款的,应当由双方约定的仲裁机构处理,排除法院的诉讼管辖。如果人民法院受理后,另一方在首次开庭前提交仲裁协议的,人民法院应当驳回起诉,告知双方向仲裁机构申请仲裁。

  综上所述,申请人认为:双方当事人订立了房屋买卖合同,并对争议的处理方式作了约定,贴合法律规定;根据《中华人民共和国仲裁法》第26条之规定,双方订立有仲裁协议或仲裁条款的,应当由双方约定的仲裁机构处理。故请求贵院依法审查双方的仲裁条款,驳回原告的诉讼请求。附:合同复印件一份(原件待查)。

  此呈

  __市人民法院

  申请人:__

  20__年__月__日

管辖权异议申请书6

  申请人:xxx集团有限公司

  住所地:xxx工业园

  法定代表人:王xx

  被申请人:xxx实业有限公司

  住所地:xxx四平路2500号20xx室

  法定代表人:张xx

  申请人因xxx实业有限公司诉申请人、王xx、江苏聚旺房地产开发有限公司合资、合作开发地产合同纠纷一案,依法向贵院提出管辖权异议。

  申请事项:将本案移送至xx市中级人民法院进行审理。

  事实与理由:

  申请人于20xx年4月2日收到贵院已受理xxx实业有限公司诉xxx集团有限公司、王xx、江苏聚旺房地产开发有限公司合资、合作开发地产合同纠纷一案应诉通知书。现就管辖问题,提出异议,申请人认为本案应由xx市人民法院管辖。理由如下:

  一、申请人、王xx、江苏聚旺房地产开发有限公司与被申请人间无管辖约定

  依据<民诉法>第三十四条规定:“合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地人民法院管辖,但不得违反本法对级别管辖和专属管辖的规定”。

  本案中,申请人、王xx、江苏聚旺房地产开发有限公司与被申请人间无管辖约定。

  二、本案依法应由xx市中级人民法院管辖

  xxx实业有限公司向贵院起诉的依据是一份签订时间为20xx年6月的所谓《房产开发项目合作协议》、《关于解除“房产开发项目合作协议”的协议》、《附马庄B地块合作开发协议》和《保证协议》。在这四份协议中并未约定解决合同纠纷的方式,xxx实业有限公司向贵院提供的'这份《房产开发项目合作协议》,在这份合同书的第3页和第4页均被xxx实业有限公司篡改了内容,并未而且并未经过买卖双方授权代表签字,实际上并未生效。同时,申请人与xxx实业有限公司签订的《驸马庄B地块合作开发协议》第11条约定:双方对本协议约定的内容负有保守秘密的义务,除非征得另一方同意或者因出现违约情况而向司法部门提起诉讼权利,否则不应当向第三方出示。

  由上述约定可以看出,双方只是约定有权向司法部门提起诉讼的权利,但未对具体的管辖法院做出约定。因此,按照《中华人民共和国民事诉讼法》第23条规定:“因合同纠纷提起的诉讼,由被告住所地或者合同履行地人民法院管辖。”本案中的被告应当属于xx市中级人民法院管辖,且从合同履行地看也应当是xx市中级人民法院管辖。

  综上所述,申请人与被申请人间无任何关于管辖权的有效约定,申请人按照《民事诉讼法》第23条之规定,特请求贵院将本案依法移送管辖,交由申请人所在地xx市中级人民法院审理,请予准许。

管辖权异议申请书7

  申请人:____有限公司,地址:____省____市____镇____路___号。

  被申请人:____有限公司,住所地:____市____区____路___号___室。

  法定代表人:____,董事长。

  上海合林实业有限公司(以下简称“原告”)诉____有限公司(以下简称“被告”)、上海哲浦置业有限公司(以下简称“第三人”)损害公司利益责任纠纷一案,现被告提出管辖权异议如下:

  贵院对本案没有管辖权,应将案件移送____省____市人民法院管辖。

  本案的案由为“损害公司利益责任纠纷”,依照民诉法及司法解释,本案应该适用“一般地域管辖原则”,被告所在地____市人民法院有管辖权。

  《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用》(20____年修订版)第八部分规定了“与公司有关的纠纷”的25个案由。其中,《民事诉讼法》第26条及《民事诉讼法司法解释》第22条只对因“公司设立”、“确认股东资格”、“分配利润”、“解散”及“股东名册记载”、“请求变更公司登记”、“股东知情权”、“公司决议”、“公司合并”、“公司分立”、“公司减资”、“公司增资”产生的纠纷规定由公司所在地人民法院管辖。被告认为,除上述法律明确规定应由公司所在地法院管辖的纠纷之外,其他案由的公司案件应适用《民事诉讼法》第21条“一般地域管辖”原则,即:对法人或者其他组织提起的民事诉讼,由被告住所地人民法院管辖;同一诉讼的'被告住所地、经常居住地在两个以上人民法院辖区的,各该人民法院都有管辖权。所以,本案被告所在地____市人民法院有管辖权。

  综上所述,申请人认为,贵院对本案没有管辖权,____市人民法院有管辖权,请求贵院将案件移送给____省____市人民法院管辖,以维护申请人的合法权益。

此致

  ____市____区人民法院

  申请人:____有限公司

  20____年____月____日

管辖权异议申请书8

  申请人:安徽xx有限责任公司

  法定代表人:xx董事长

  被申请人:安徽省xx建筑工程公司

  法定代表人:xx总经理

  申请人就安徽省xx建筑工程公司诉申请人建设工程施工合同纠纷一案,提出如下管辖权异议:申请人诉被申请人建设工程合同纠纷一案于20xx年6月向合肥市中级人民法院提起诉讼,现该院正在审理,案号为(20xx)合民一初字第03xx号,此案与被申请人在贵院诉申请人的案件均因建设工程合同纠纷所引起,系同一法律关系,应合并审理,被申请人诉申请人建设工程合同纠纷一案,也应向合肥市中级人民法院提起诉讼,本案有管辖权的法院应为合肥市中级人民法院。

  特向贵院提出管辖权异议申请,请求依法裁决,并予移送。

  此致!

  xx市中级人民法院

  申请人:安徽xx有限责任公司

  xx年xx月xx日

管辖权异议申请书9

  上诉人: X,男, 年X月 日出生,汉族,无职业,住,公民身份号码: X。

  被上诉人:天津市 X人民政府,住所天津市 号,组织机构代码: 。

  上诉请求:

  1、请求依法裁定撤销河西区人民法院(20 )西行初字第 号行政裁定书,并将本案依法移送至天津市第二中级人民法院审理;

  2、本案依法由天津市第二中级人民法院审理。

  事实与理由:

  20 年 月 日,上诉人就河西区人民法院受理的上诉人与被上诉人房屋征收补偿决定纠纷一案向天津市河西区人民法院提出管辖权异议,认为该案应当由天津市第二中级人民法院审理。20 年 月 日,河西区人民法院就此作出了(20 )西行初字第 号行政裁定书,裁定驳回上诉人提出管辖权异议。

  上诉人认为一审法院的裁定违背了事实和法律规定,是错误的裁定,本案依法应当由天津市第二中级人民法院审理,具体理由如下:

  原审认定事实不清,适用法律错误。一审法院裁定认为:原告提出的管辖权异议理由不成立,并依照最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》(以下简称“解释”)第十条第二款的规定认定驳回上诉人诉讼请求。

  上诉人认为:上诉人认为,本案应该依法由天津市第二中级人民法院依法审理,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十四条之规定:中级人民法院管辖下列第一审行政案件,第(三)项为本辖区内重大、复杂的案件。又依据“最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释”第八条第一款第一项之规定:有下列情形之一的,属于行政诉讼法第十四条第(三)项规定的“本辖区内重大、复杂的案件”:(一)被告为县级以上人民政府,且基层人民法院不适宜审理的案件;

  因为被上诉人为天津市河西区人民政府,并且被上诉人在财政、经济、人事方面对一审法院有利益影响,故一审法院不适宜本案的审理工作,因此该案一审应当由天津市第二中级人民法院审理,而不应当由一审法院审理。迫于立案之初,在贵院无法立案,故上诉人不得已在一审法院立案!

  此外,一审法院单纯依据《解释》第十条第二款之规定:对当事人提出的管辖异议,人民法院应当进行审查。异议成立的,裁定将案件移送有管辖权的`人民法院;异议不成立的,裁定驳回。就冒然驳回上诉人的请求,实际上是对法条的曲解,从一审法院的行政裁定书上,我们丝毫无法看出一审法院审查管辖权理由不成立的行为,并且也未提供相应的依据对理由不成立做出说明。

  综上,上诉人认为:一审法院认定事实和适用法律错误,必然导致裁判的错误。为更好的保障和维护当事人的权益,故向贵院提起上诉,希望贵院能够依法支持上诉人的诉讼请求,望裁如所请。

  此致

  天津市第二中级人民法院

  日期: 年x月x日

管辖权异议申请书10

  申请人: ,男,1974年2月1日生,汉族,住北京市石景山某地,电话: 。

  被申请人: ,女,1987年1月5日生,汉族,住北京市朝阳区某地,电话: 。

  贵院受理的20 年朝民初字 号离婚纠纷一案被告(即申请人张来)的.户籍所在地为重庆市开县某镇某村某组某号,申请人与被申请人于20 年1月25日结婚后,20 年4月1日才到北京市朝阳区某乡某村,在该地连续居住时间不满一年,现又搬至北京市石景山某村某号居住,申请人在北京并没有经常居住地,因此,依据《中华人民共和国诉讼法》的相关规定,本案应由被告即申请人张来的户籍所在地的法院管辖。据此,特提出管辖异议,请求将本案移送重庆市某人民法院审理,依法保护申请人的合法权益,维护法律的公正。

  北京市朝阳区人民法院

  申请人:

  年 月 日

管辖权异议申请书11

  民族:汉

  性别:女

  年龄:51

  委托代理人:徐XX

  职业:律师

  住所地:广州市海珠区xx

  申请人因许国庆诉申请人诈骗一案,依法向贵院提出管辖权异议。

  申请事项:

  将本案移送至越秀区人民法院进行审理。

  事实与理由:

  申请人于20xx年3月10日收到贵院已受理原告许国庆诉申请人诈骗一案的应诉通知书。现就管辖问题,提出异议,申请人认为本案应由越秀区人民法院管辖。理由如下:

  首先,虽然本人的`户口所在地是广州市xxxx97号105房,但是在19xx年底下岗后一直在越秀区大新西路连元街25号后座和文张念祖母戚伍莲双亲同住生活。现有现在大新西路连元街道部门的梅爱东、何志华、陈秀珠等给予的证明为证,证明本人确实居住此址。

  其次,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第22条规定:“对公民提起的民诉诉讼,由被告所在地人民法院管辖;被告所在地与经常居住地不一致的,由经常居住地人民法院管辖。”

  因此,海珠区人民法院对该案并无管辖权。

  综上,申请人按照《民事诉讼法》之相关规定,特请求贵院将本案依法移送管辖,交由申请人经常居住地的越秀人民法院。请予准许。

  xxx人民法院

  申请人:张锦屏

  20xx年4月5日

管辖权异议申请书12

  __:

  申请人:安徽__有限责任公司

  法定代表人:__董事长

  被申请人:安徽省__建筑工程公司

  法定代表人:__总经理

  申请人就安徽省__建筑工程公司诉申请人建设工程施工合同纠纷一案,提出如下管辖权异议:申请人诉被申请人建设工程合同纠纷一案于20__年6月向合肥市中级人民法院提起诉讼,现该院正在审理,案号为(20__)合民一初字第03__号,此案与被申请人在贵院诉申请人的案件均因建设工程合同纠纷所引起,系同一法律关系,应合并审理,被申请人诉申请人建设工程合同纠纷一案,也应向合肥市中级人民法院提起诉讼,本案有管辖权的法院应为合肥市中级人民法院。

  特向贵院提出管辖权异议申请,请求依法裁决,并予移送。

  此致!

  __市中级人民法院

  申请人:安徽__有限责任公司

  __年__月__日

管辖权异议申请书13

  申请人:李某某,男,1970年5月9日出生,汉族,住xx市朝阳区朝阳路XX财经中心某号楼某单元某某室,电话:81971XXX,***XXX

  申请人因孙某某诉其离婚纠纷一案,向贵院提出管辖异议。

  申请事项

  将本案移送xx市朝阳区人民法院审理。

  事实和理由

  申请人与孙某在19xx年上半年经人介绍认识,19xx年12月6日在xx市朝阳区人民政府办理结婚登记手续。申请人与被申请人结婚后一直居住在xx市朝阳区朝阳路xx财经中心某号楼某单元某某室,且双方户口所在地均为xx市朝阳区,申请人并未在海淀区居住满一年,孙某起诉时的租赁合同显系伪造。

  我国《民事诉讼法》第38条规定:“人民法院受理案件后,当事人对管辖权有异议的,应当在提交答辩状期间提出。人民法院对当事人提出的异议,应当审查。异议成立的,裁定将案件移送有管辖权的'人民法院;异议不成立的,裁定驳回。”根据上述事实和法律规定,特此请求贵院将本案依法移送xx市朝阳区人民法院审理,请贵院就此依法做出公正裁定。

此致

敬礼!

  xx市海淀区人民法院

  申请人:

  x年x月x日

管辖权异议申请书14

  异议人:_______________建筑工程有限公司住所地:_______________区花园

  法定代表人:_______________总经理

  异议请求

  依法裁定将该案件移送市区人民法院

  事实与理由

  房地产开发公司诉异议人建筑工程合同纠纷一案业经贵院受理,异议人于___________年_______月_____日收到贵院所送达的起诉书副本及开庭传票,然异议人认为该案件不应由贵院管辖审理,故依法向贵院提出案件管辖权异议。

  本案中,双方签订的`《建筑工程合同》第十五条规定,双方就该合同产生的一切争议,由建筑施工所在地管辖,即合同履行地法院。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条的规定,合同的双方当事人可以在书面合同中协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地人民法院管辖,但不得违反本法对级别管辖和专属管辖的规定。”

  原告与异议人书面约定以合同履行地的市区人民法院管辖符合协议管辖原则,且不违反级别管辖和专属管辖的规定。故,本案件应属于市区人民法院管辖,贵院对该案件没有管辖权。

  为此,异议人根据《中华人民共和国民事诉讼法》第38条之规定提出异议事项下之请求。望贵院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第36条规定,裁定将本案移送市区人民法院。

  此呈

  ___________市区人民法院

  异议人___________建筑工程有限公司

  20___________年______月______日

管辖权异议申请书15

  1、要写明申请方、被申请方的基本情况,如:姓名(企业一方除写企业名称外,还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

  2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如,支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的`双倍工资等。

  3、写明事实和理由,应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等,特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。还有何时入职、做什么工作、约定工资。应叙述的全面而又简洁。

  4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请,请求依法裁决”、“此致_______________县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

  5、最后落款,即申请人姓名和日期,并且手写签名按上手印。

  你可以参照一下这篇劳动仲裁申请书的格式,具体内容根据自己的情况来定:

  申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:_________________身份证号码:_________________现住:_________________联系电话:_________________

  委托代理人:_________________(姓名):_________________性别:_________________民族:_________________年龄:_________________工作单位:_________________职务:_________________现住:_________________联系电话:_________________

  被申请人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  联系电话:_________________

  仲裁请求:_________________

  1、

  2、

  3、

  事实和理由:_________________(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况)

此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:_________________(签名或盖章)

  年月日

  附:_________________申请书副本份;