事件调查报告

时间:2024-07-15 调查报告 我要投稿

事件调查报告范文

  随着个人的文明素养不断提升,报告使用的频率越来越高,我们在写报告的时候要注意逻辑的合理性。相信许多人会觉得报告很难写吧,下面是小编帮大家整理的事件调查报告范文,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

事件调查报告范文

事件调查报告范文1

  贵单位于xx年8月4日转来《关于做好项目农民工饮用水水质监测配合工作的函》,指出新闻在线以《雨淹工棚淹出大问题》为题,报道项目施工农民工引用的地下井水存在污染情况。我局于8月5日下午派出城区疾控中心、卫生监督所专业技术人员会同住建局相关人员前往龙域香醍项目施工工地进行调查,现将调查情况报告如下:

  一、基本情况

  项目施工工地位于大道东侧,工地管理人员及工人共有200余人,吃住均在工地周围。工地接设有市政集中供水用于生活;工地旁自建有一口水井,抽水用于生产,该水井未设有过滤和消毒装置,井水未进行过滤和消毒。

  二、事件发生经过

  项目工地的部分工人因天气炎热,未按要求在施工项目部安排的移动板房居住,而擅自到工地一处位于低洼地带的烂尾楼上搭建工棚居住,并将该工地的生产用水接到居处用于生活和饮用。因使用的生产用水未经过过滤和消毒处理,水质较浑浊,无卫生保障,该居处工人也向施工项目部提出接入市政集中供水,但施工项目部因工人要求与管理制度不符而未同意接入市政集中供水到该住处。

  三、现场调查

  目前,项目工地工人统一居住在施工项目部安排的移动板房,生活使用市政集中供水,未使用自建水井供水。现场走访中,部分工地工人称其原住在低洼处搭建的工棚里,生活使用工地自建水井的生产用水,洗澡身上曾起小红疙瘩,用来做饭,有的人吃了会拉肚子,但症状较轻微,目前已痊愈。

  通过现场走访及对医疗机构的查询,未发现该工地有因饮用污染的水引起的腹泻病例。

  四、原因分析

  该工地部分工人违反施工项目部的规定,擅自到工地一处位于低洼地带的烂尾楼上搭建工棚居住,并将该工地自建水井抽取的生产用水接到居处用于生活和饮用。工人生活使用未经过过滤和消毒的.生产用水是事件发生的主要原因。

  五、事件处理经过及采取的措施

  本次事件发生后,住建局、卫生监督所、疾病预防控制中心到现场调查处理。并采取以下几点处理及防控措施:

  1.要求施工项目部加强对市政集中供水和自建水井供水的管理,区分生产和生活用水,按要求分管、分开使用,生产用水严禁用于生活使用。

  2.对施工项目管理人员及工人进行疾病防控知识的宣传教育工作,告诫其树立良好的卫生习惯,注意饮食卫生,使用经过过滤、消毒等处理的生活用水,避免类似事件的再次发生,有发生因水引起的不适症状及时报告。

事件调查报告范文2

  一、事件概况

  事件地点:锅炉脱硫区

  事件发生时间:20xx年1月25日至2月23日

  事件类别:一般环境事件

  二、事件经过

  20xx年1月19日14时,公司生产部组织相关部门召开会议,说明低硫煤库存仅剩3000吨,由于临近年关,好多煤矿被强制关停,及时采购不到低硫煤,被迫将锅炉燃料煤暂按高、低硫1:1比例进行掺烧,要求各部门(中心)作好相关准备及工艺调整。在2月23日停脱硫装置之前近一个月的时间内,由于过春节、下雪等原因,燃料煤不能稳定供应,频繁更换煤种。自从1月下旬以来,脱硫装置运行一直不够稳定,1月25日以后,运行状态进一步恶化,总排SO2连续超标,并有失控迹象。安环部发现后,及时向公用工程中心提出控制要求,并发书面隐患整改通知单(20xx)001号。同时,安环部会同生产部共同催促协调物资采购部尽快采购低硫煤,于1月30日,低硫煤购进并投用。在公司分管生产副总乌忠理组织指挥下,通过各生产职能部门及公用工程中心相关人员的共同努力,于2月2日,将总排SO2处理在最高允许排放指标200mg/m3以下,但一直不够稳定,总排SO2含量时有超标现象。这种工况一直维持在春节过后(2月14日),经反复调整试验,得不到任何改善,反而继续恶化。直到2月23日,脱硫装置无法继续运行,经公司会议研究决定,并报靖边县和榆林市环保局批准后,组织对两套脱硫装置进行停车检修。

  三、引发后果

  本次冲击过程对脱硫装置本身造成非常大的伤害,高浓度脱硫浆液在系统内长时间循环,因(NH4)2SO4结晶导致部分设备堵塞,造成脱硫装置无法正常运行;更换低硫煤后,SO2排放浓度仍达不到之前的水平,甚至不能满足200mg/m3高限外控指标,被迫停工检修;引发一系列的环保问题,因排放总量的增加需缴纳高额排污费。

  四、事件性质认定和事件原因分析

  (一)事件性质

  一般责任事件

  (二)事件直接原因

  在低硫煤中掺入高硫煤后,原烟气SO2含量逐步升高,脱硫装置负荷逐步加大,原本脆弱的脱硫装置在打破原有工艺平衡之后,由于操作人员缺乏经验,对脱硫装置性能掌握不够,未能及时调整到新的平衡点,致使工艺运行状况逐步恶化,脱硫效率急剧下降,导致锅炉烟气SO2连续严重超标。

  (三)事件间接原因

  1、江苏和亿昌设计施工的锅炉脱硫装置处理能力不足。因脱硫塔内径偏小,烟气流速过高,反应停留时间不足,后处理浓缩系统设计偏小,整体操作弹性较小,施工质量缺陷等原因,给工艺运行操作带来较大困难。

  2、脱硫烟气旁路挡板关闭不严实,致使原烟气内漏直接进入总排口,加重了超标状况。

  3、公用工程中心对掺烧高硫煤而可能引发的后果认识不足,未能及时制定出有效的'应对措施。

  4、公用工程中心将涡旋泵长时间停运,造成浆液固含量升高而影响后处理系统结晶。

  5、生产部对SO2超标排放后果严重性认识不足,低硫煤储备量预警不及时,协调不力;SO2严重超标后,未能果断降低锅炉负荷。

  6、安环部虽在SO2超标后要求公用工程中心进行及时有效的调整,作为环保监督管理部门执行相关环保管理制度不严格,处置不果断。

  五、事件责任认定、责任单位及责任者处理建议

  (一)公用工程中心

  1、公用工程中心作为锅炉直接管理部门,对本次锅炉烟气SO2连续严重超标负主要责任。依据公司《事故事件管理制度》规定,扣罚公用工程中心月度HSE考核分10分,折合人民币约8107.8元(参照5月份月度奖金)。

  2、公用工程中心副书记王永锋分管锅炉工作,对本次连续超标排放事件负有主要管理责任。扣罚安全风险抵押金3000元。

  3、公用工程中心经理惠军旗作为中心负责人,对本次连续超标排放事件负有管理责任和领导责任。扣罚安全风险抵押金xx元。

  4、公用工程中心对本中心其他相关责任人作出相应处理,并将处理结果报安环部备案。

  (二)生产部

  生产部经理陈琪对低硫煤储备协调不力,在锅炉烟气 SO2严重超标的情况下,工艺调整不果断,对本次连续超标排放事件负有生产组织不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

  (三)安环部

  安环部经理贺存葆在锅炉烟气 SO2严重超标的情况下,不能坚持原则,容忍超标排放,对本次连续超标排放事件负有监管不力责任。扣罚安全风险抵押金1000元。

  六、防范措施和事件教训

  1、对脱硫装置停工检修,将存在的缺陷和问题进行逐项整改消除。

  2、适时对脱硫旁路进行彻底封堵。

  3、公用工程中心需加强培训学习,摸索总结脱硫装置操作特性,使脱硫相关人员都能熟练掌握脱硫装置性能,操作人员应根据不同负荷、不同工况作出快速有效调整操作,提高应对异常工况的综合能力。

  4、物资采供部需进一步提高生产服务意识,根据生产实际储备足量的生产原材料,提高生产供应保障能力。

  5、生产部要高度重视环保设施运行管理,将其作为主装置纳入生产运行管理,组织调度装置生产时需统筹考虑环保设施的安全平稳运行,随时掌握影响环保设施正常运行的原材料库存,如库存降到规定量时及时作出预警。

  6、安环部要加强对有关环保处理设备设施及工艺流程的学习,加强环保监督检查及考核力度,坚持原则,确保各项环保指标达标排放。

  7、技术部要加强对生产运行存在问题的技术支撑力度,提高解决问题的效率。

  8、公司各部门、中心以此次环保事件为教训,认真学习,深刻领会,进一步提高各级人员的环保意识,将环保设施运行管理按照生产主装置的标准进行管理,将各项环保指标按照主产品质量来要求。

事件调查报告范文3

  一、事故概述

  xx年6月26日,墨西哥客户委托专业检验人员对我司所生产的产品进行抽样检验,现对客户抽检过程中发现的质量问题综述如下:

  1、RA1990批1100.F状态,5.16x914x2438型号铝板产品,长度尺寸边最大可达12mm,报废量大;

  2、RA19xx批1100F 12.7x914x2438型号铝板产品,板面极脏且有明道压坑;

  3、4.19mm型号铝板产品板面很多泪痕印、亮辊印(支撑辊印痕);

  4、2.11mm型号铝板产品板面汽油印痕矫直辊印痕、麻面明显;

  5、0.47mm型号铝板产品垛板不齐,边部出折印。

  二、原因分析

  1、综述以上产品质量问题,全部是明显已见的低级质量问题,尽管在质量管理规定上已经三令五申,要求有自检、复检、专检、包装前必捡,但由于质量管理松懈,没有按照规定进行生产,是发生此次产品质量事故的主要原因。

  2、部分主操或班长、质检人员没有经过必要严格的质量管理体系培训是发生以上事故的次要原因。

  三、应对措施

  为了避免再次发生类似的错误,生产部在xx年6月27日下午召开了中层干部及车间管理人员质量分析报告会,大家都发表了意见,汇总如下:

  1、强化在制品过程检验,不接受不良、不制造不良、不传递不良,严把成品终检关。各生产工序严格按照首料必检,中间抽检,尾料必检的原则;以各工序主操、班长自检为主,为本工序的第一责任人;下道工序主操或班长复

  检为主,为本工序的.第一责任人;各车间质检员及车间主任抽检为辅,为第二责任人;成品包装前质检员必须进行专检的产品质量管理体系。

  2、经检验合格后由质检员加盖产品合格章后,方可入库;凡不盖章入库者,本班班长或组长为产品质量事故的第一责任人,仓库管理人员为第二责任人;凡盖章入库质量不合格者,质检员为不合格产品的第一责任人,班长或组长为不合格产品的第二责任人;属批量事故的,车间主任负连带责任;属重大质量事故的,生产部负连带责任。

  3、生产部要求各车间、各部门重新审核本车间、本部门的生产质量管理检验规程,对职工加强培训,对需要注意的事项定期进行培训(每月一次),争取做到人人懂工艺,人人懂检验,人人懂规矩,只有这样全员参与,才是最终减少质量问题的最好办法。

  四、事故总结

  此次产品质量事故对公司造成的损失是远远不能弥补的,同时也反映了我公司各级管理人员及车间管理人员、主操、班长、质检人员质量意识淡薄、麻痹大意、质量检验经验不足等因素给公司造成了名誉上和经济上不可挽回的的损失,在以后的质量管理工作中,我们一定要吸取本次产品质量事故的沉痛教训,引以为戒,增强责任心,提高产品质量意识,争取将公司的质量管理再上一个新台阶,杜绝类似产品质量事故的再次发生。

事件调查报告范文4

  一、事情经过

  20xx年6月3日上午11时,厅机关送水服务站店长习海玲反馈,接警务保障处绿化科余会笔同志投诉该办公室上午放置的桶装水在接取水时发现杯内有异物。水厂立即赶到该办公室了解情况,经现场确认如下:①矿物质水,生产日期为20xx0602(注:产品已开封,并放置于饮水机),剩余水量为整桶水量的2/3,饮水机放置环境良好;②现场检查投诉问题水杯内水样,看到杯内有白色絮状异物,大小不一,悬浮并呈下沉趋势,经向办公室工作人员了解,该问题水为上午接取时发现;③取下饮水机上水桶并在光线明亮处仔细检查剩余水样,未发现异物;④打开饮水机上端盖,检查上水胆,发现上水胆内附着白色异物,并呈粘稠状,经了解该饮水机近期未做过除垢清洗、消毒。

  二、原因分析

  对带回的问题水样进一步检查,杯内水样白色絮状异物经过倾倒,已经呈分散状,保存该水样并进行微生物学培养,观察后续变化,并留存作为分析相同客户投诉的参考样本;同时在光线明亮处仔细检查桶内剩余水样,并找有经验的灯检员工进行检查,未检出有白色异物存在。根据以上实际情况,水厂质控部结论:饮水机长期未进行除垢、清洗、消毒,多会出现上述问题。

  三、问题处理

  经与办公室工作人员协商,带回杯内问题水样及剩余水桶,进一步分析原因,及时安排水站送水工对该饮水机进行清洗、消毒。并更换相同规格矿物质水一桶,填写《投诉现场调查表》,经工作人员签字予以确认。并对本次出现的问题给绿化科办公人员带来不便表达歉意,希望继续对水厂提供产品的质量及服务进行监督,并及时反馈。

  四、改进措施

  针对本次客户投诉,水厂质控部结合目前生产进入夏季的现状,在车间内部进行宣导,注意工作细节,对关键控制环节逐一进行检查;尤其对灯检岗位的工作进一步细化并明确要求,同时对上一工序灌装自动冲洗环节(水压、冲洗时间)和上桶岗位的'工作要求也进一步细化,不断完善水厂预防体系,努力做好事前控制质量体系的维护,确保产品质量的持续稳定。及时把客户投诉处理情况向厂领导反映,针对非产品质量原因引起的投诉,作为一个和客户交流的机会,也悉心听取客户建议并做好相关解释工作,以增强客户对我们的信心和满意度。根据目前夏季环境气温升高的特点,向水厂领导建议对内部客户使用饮水机分批进行除垢、清洗、消毒,并作为水厂的一项服务工作。

  XX水厂质控部

  二〇一x年六月七日