接送安全承诺书
在快速变化和不断变革的新时代，我们都跟承诺书有着直接或间接的联系，承诺书是把口头承诺书面化规范化的一种产物。为了让您在写承诺书时更加简单方便，以下是小编整理的接送安全承诺书，仅供参考，欢迎大家阅读。
接送安全承诺书1
学校出于学生安全考虑实行校车制度，但是我强烈要求自行接送孩子，并保证做到以下几点：
1、我保证亲自接送孩子，委托他人接送时我会及时告知班主任。
2、我保证不使用没有手续的非法营运车辆接送孩子，并保证接送孩子的车辆驾驶员具有驾驶资格（驾驶证）。
3、我保证按学校的.作息时间准时接送孩子，每次接送时都与孩子的班主任打招呼再离开。
4、我保证在自行接送孩子的'过程中所发生的任何事故和后果由我个人承担，学校不承担任何责任。
家长：
日期：
接送安全承诺书2
新学期伊始，长治市郊区教育局下发了《长郊教字20xx（3）号文件》，要求适龄儿童和义务教育阶段青少年要就近入园和就学，禁止各校、幼儿园使用车辆到外村及外县区接送学生和幼儿，争抢生源，以维护我区教育教学安全稳定的`教学秩序和育人环境。根据教育局文件精神和联校通知要求，我单位现承诺如下：
一、从现在开始，我单位绝不使用车辆到外村和外县区接送学生和幼儿，挖抢生源。
二、按照上级划定生源范围进行招生，认真履行各项义务，尽力为服务区内的适龄儿童和青少年提供更好的教育服务。
三、我单位将立即对学生上下学交通方式进行摸底排查，加强对在校幼儿和学生上下学交通安全的教育。
四、我单位要将教育局和联校通知精神及时传达到各位家长。我单位将对使用机动车辆接送学生的家长进行安全教育，与全体家长签订学生上下学交通安全责任书。
承诺单位（公章）：xxx
20xx年2月16日
接送安全承诺书3
尊敬的家长：
您好!
孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴来园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的'实际情况，特与幼儿家长签订接送安全责任书。
1、入园时间7:30-9:00(9:00后关闭校门)，请帮助孩子养成不迟到的好习惯，早晨送孩子入园时，家长应自觉带孩子接受教师晨检，配合幼儿园对孩子进行安全教育、管理和保护。
2、接园时间16:30-xx:30(请家长不要提前接孩子)，接了孩子后继续在幼儿园玩玩具时，家长必须认真看护孩子，确保孩子安全，由于家长看护不当造成的后果自负。xx:20会播放静园音乐，请家长带孩子离园回家。
3、为确保孩子园内安全，外来车辆一律停靠在校门外，不能开入幼儿园，包括摩托车、自行车等都不得在园内行驶。请家长在车内备用一把雨伞，(除特大暴雨一律不得开进园内)。
4、家长必须持卡入园，将孩子亲自送到班级教师手中，接孩子时教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己入园、离园。
5、为了不影响孩子的学习与生活秩序，非接送时间家长严禁进入园内，有特殊情况请提前打电话告知班主任或办公室，并配合门卫做好登记手续，然后在传达室等候，班级老师会将孩子送到传达室。
6、接送孩子，由父母或指定监护人亲自接送，若临时委托时，接送前必须打电话将委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告知幼儿园或本班教师(委托人必须年满18岁的正常人)，幼儿园方可履行接送手续，否则后果自负。
7、孩子入院时严禁自带零食(糖果、水果冻等)、危险物品(如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危险性的玩具和用具等)，一律不准给孩子佩戴任何饰物(项链、手链、耳环、玉器等)，否则，其遗失或因饰物所造成的事故，圆方不负责任。
8、如果孩子身体不适需要教师喂药，家长必须亲自填写药品名称、服药时间和剂量(坐校车的家长，请将药物和纸条交给接车老师)，我们会按时给孩子喂药。
9、请教育孩子养成天天来园的好习惯，如果孩子有特殊情况不能来园，请家长提前向老师请假，以便我们做好孩子的出勤工作。
10、因家长没有执行以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。
责任人：
日期：
接送安全承诺书4
尊敬的家长：
关爱幼儿的身心健康，保证幼儿的安全，是幼儿园和家长的共同责任，为达到家园一致教育的.良好效果，特制定如下安全接送协议，望家长理解配合。
一、请家长每天上午 到 之间、下午 到 之间将孩子送到园内，为了孩子的安全，入园时必须将孩子送到本班或值班老师手中，并当面交接，不要让孩子自行在园内玩耍，以防意外发生。在将孩子交与老师之前，一切安全问题由家长负责。
二、为安全起见，请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋，如发现有危险物品（如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品）应立即取出，并及时对孩子进行教育。
三、一般情况，不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园，请事先向教师递交假条做好请假工作，让老师心中有数。
四、孩子的接送：原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，为了安全，被委托来接送幼儿的人，应具备完全行为能力（年满十八岁以上的正常人）。并请提前联络老师，将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。
五、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。
六、为保证孩子离园时的安全，请家长注意：离园时，因幼儿和家长过于密集，为了确保幼儿的安全，请在接孩子时能尽快离园，如需带孩子在户外场地玩耍，请做好安全防护工作，如在此期间发生意外，一切由责任自负。
七、未经许可，家长不要擅自进入幼儿教室；家长如无特殊情况不要探视孩子。
八、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。
家长签名：____________ 幼儿姓名：_______________
教师签名：____________ _____________
年 月 日
接送安全承诺书5
根据《市教育局关于开展学生乘坐非法运营车辆上下学摸底排查整治工作的通知》的要求，为了确保孩子的生命安全，我承诺：
（1）教育好自己的孩子遵守交通规则：不在马路上游玩嬉戏，横穿马路要走斑马线，不能闯红灯；过交叉路口需注意过往车辆，牢记靠边行走等。
（2）接送自己孩子上下学时要严格遵守相关交通法规，做到车辆不搭载别人孩子上下学。为了孩子的安全，克服困难按时接送孩子上下学，特别是遇有暴雨、台风、冬季大雾、降雪及路面结冰等恶劣天气，上下学途中存在交通安全隐患的.情况下，家长要及时接送，坚决不搭乘其他家长接送孩子的车辆或者与其他家长联合拼车接送孩子上下学，避免意外交通事故的发生。
（3）不贪图便利或为了省心，让孩子乘坐无校车标识、无证、无牌或不合手续的报废车、拼装车、“黑车”、“病车”、和超载、超速车等违规车辆上下学，任何时候都要拒绝搭乘违法车辆。发现亲朋好友中有乘坐非法车辆上下学现象的，及时对其进行宣传和劝说。
承诺人：xx
20xx年xx月xx日
接送安全承诺书6
甲方：xxx
乙方：xxx
为提高安全意识，强化安全责任，确保学生乘车安全，经甲乙双方商定，特签订如下协议：
1、甲方必须按时到指定地点接送学生上学、放学。
2、学生乘车必须佩带乘车证，必须遵守乘车纪律，服从指挥，不中途下车，不把头和手伸出窗外。甲方必须对乘车学生的交通安全负责，如学生在乘车过程中发生的`交通事故或其他事故，甲方必须承担相关的安全和法律责任。
3、乙方必须按时到指定地点接送学生，如不按时接送学生，学生离车后发生事故，乙方须承担相关责任，甲方不承担任何责任。
4、乘车学生一次性缴纳全学期乘车费，中途不乘者不予退款。
5、本协议有效期自20xx年9月1日至20xx年1月30日止。
甲方：xxx
乙方：xxx
20xx年x月xx日
接送安全承诺书7
近来，在我校放学时段，常有社会上的闲散青少年在学生回家路途骚扰、欺负学生的现象发生，特别是晚自习放学后不安全因素更为严重。关注孩子的'健康成长是我们共同的心愿，按时接送孩子，加强孩子安全教育和管理，增强防范能力，为孩子撑起一片平安的蓝天，也是家长履行监护责任的一个重要方面。现就家长按时接送孩子问题提出如下要求，并请家长履行职责。
一、家长要按学校作息时间接送孩子，坚持天天接送（如果你的孩子是走读生，无论多忙晚自习放学后一定要来接）。如家长不能按时到校门口接孩子，对于自己回家的学生，在放学途中发生任何安全事故均与学校无关，一切责任家长自负。
二、孩子有事有病不来上学，必须向班主任老师请假。家长有事来接孩子出校门，必须带孩子到班主任老师处办理请假手续，方可离校。
三、七、八年级走读生，下午接回家后不要让孩子随意到外玩耍、避免其到网吧、游戏厅、歌厅等营业性娱乐场所，更要防范发生打架斗殴事件和在外留宿的现象。
请家长认真阅读上述通知，并转达给其他接送学生的亲友, 签名后将回执沿线剪下后交给班主任。
学生班级xxxxxxxxxxxx
学生姓名xxxxxxxxxxxx
家长签名xxxxxxxxxxxx
xx年xx月xx日
接送安全承诺书8
学生的安全重于泰山，我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育，为了使我们的安全工作做得更加周密，希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。走读学生是安全教育的重点，为加强我校走读生的管理，也为了能让家长增强安全意识，明确自己的`教育责任，确保您子女的安全，按照我校的实际情况特与您签订《xxxxxxxx中学走读生安全协议书》。
家长是学生的法定监护人，家长对学生的安全负有教育管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任：
1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系，了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责，造成事故，家长应承担相应责任。
3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后及放假期间发生的`安全事故，应由学生本人和家长负责，事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长负责。
4、学生不能按时到校，家长必须向该生所在班级的班主任履行请假手续。
5、学校正常上课期间，学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。
6、走读生晚休由监护人或监护人指定的人监管在家休息，监护人或监护人指定的人必须督促自己的子女上课时间到学校上课，否则后果自负。
7、走读生离校时，如无家长接送，所发生的一切事故由学生本人及其家长负责。此协议书一式四份，家长、学校、班主任各执一份，教室公示一份，自签字之日起生效。
我同意走读，也同意《xxxxxxxx中学走读生安全协议书》内容。
家长（签字按手印）：xxxxx
家长联系电话：xxxxx
学生（签字按手印）：xxxxx
家庭住址：xxxxx
班主任（签字）：xxxxx
分管领导（签字）：xxxxx
xxxxxxxx中学
接送安全承诺书9
本着对学生人身安全和学生家庭幸福，对自身的`人身安全和家庭幸福高度负责的态度。本人承诺：
时刻保持清醒的头脑，严守交通法规，坚持安全运行。
在接送学生时做到不酒后驾驶，不超载超员，不超速行驶，确保万无一失。
承诺人：
20xx年xx月xx日
接送安全承诺书10
__小学：
我叫___，是_至_路线接送学生车辆司机，早晨接送 趟，放学接送 趟，总计乘坐学生__人。
我承诺：
1.坚决服从学校管理。对于教育局、学区、学校的随机检查，全面配合。
2.保证不超员、不超速、不饮酒驾车、不路上捎人，确保运行安全。
3.做好学生乘车编组，名单及时到学校备案，如有调整及时向学校报告、变更。
4.坚决保证不私自换车，不私自更换司机。如必须更换重新办理审批手续。
5.遇有恶劣天气，运行有安全隐患，立即停止接送，同时报告学校，通知家长。
6.保证做好交接，一趟一签字。在家接走学生和放学送回学生，确保和家长有交接，防止出现问题。
以上承诺保证遵守，如有违反，除接受上级处罚外，如果继续运行向学校交保证押金元，待学校考核认定改正时退回本人。
承诺人：
_月_日
接送安全承诺书11
为了确保走读学生(即在学校上学,未在学校住宿且没有参加学校早晚辅导管理的学生)的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，制定以下走读生安全责任书。
1、走读生必须根据我院要求，办理正式走读手续，签订走读生安全责任保证书后方可走读。
2、严格遵守学校作息时间，按时到校，准时回家，中途不得在外逗留。严禁迟到、早退或无故旷课，有事必须按照学院规章制度请假。如果违反班级正常管理秩序，按相关规定进行处理直至勒令退学或者开除。
3、走读生出入校园按照规定必须佩戴校卡或者学生证，进出校园不得骑摩托车或驾驶机动车辆入校。
4、走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的交通、人身、财产等各方面的安全，期间出现任何问题由学生及其家长负责。
5、学生因病、因事离校，必须向班主任写请假条说明事由，班主任批准后方可离开学校，私自旷课离校责任自负。
6、走读生每周日晚按时到校开班会，如果班级有重大活动保证按时出席，随叫随到，期间的交通、人身、财产等各方面的安全，由学生本人负全责。
7、走读生的`校外活动由家长负责，如给学校带来不良影响学校将追究其责任。
8、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，经常督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作，对于子女在家庭中显露的不良苗头，家长必须及时告知老师，并配合学校积极做好指导工作。
9、本责任书自签字之日起生效。如弄虚作假造成的一切后果，由学生及家长负责。
甲方：xxxxx(章)乙方：xxxxx
学生签字：xxxxx
班主任签字：xxxxx
读学生家长(监护人)签字：xxxxx
20xx年xx月xx日
接送安全承诺书12
各位家长：
关注安全，关注孩子的健康成长，是我们共同的心愿。履行监护责任，按时接送孩子是家长的责任。加强青少年安全教育、管理，增强防范能力，需要社会、家庭、学校形成合力，让我们携手为孩子撑起一片平安的蓝天！
现就家长按时接送孩子问题提出如下要求，并请家长作出承诺。
一、每天上午7：30将孩子送到学校大门口，11：40在大门以外接孩子；下午1：20将孩子送到学校大门口，3：50在大门以外接孩子
二、家长要按规定的时间接送孩子，且必须坚持天天接送。凡因事不能接送孩子上下学时，应提前30分钟电话告知班主任，并明确告知委托接送孩子上下学代理人的"姓名和电话，便于班主任与代理人联系；若班主任没有接到电话，则视为家长亲自来校接送孩子，对没有按时接送孩子而造成的责任事故，家长自负。
三、请家长接送学生在校门口止步，无事不得进入校园。
四、教育孩子不要过早到校或滞留校园时间太长。
五、禁止学生和家长以任何理由和方式携带管制刀具等危险物品进校园。
六、孩子有事有病不来上学，必须向班主任老师请假。家长有事来接孩子出校门，必须带孩子到班主任老师处办理请假手续，将持由班主任老师亲笔签名的'请假条交给门卫确认后方可离校。
七、教育孩子放学不要跟陌生人走，不要随便跟亲戚或邻居走，不要在家长不知情的情况下到同学、朋友家玩。
八、教育孩子遵守交通规则，注意交通安全，上下学靠右行，不在路上逗留、玩耍，过路要做到一停二看三通过，避开车辆。
九、家长接送孩子往返学校时，不要乘坐无牌照、无驾驶证、无行驶证的车辆，超员、超速车辆和其它不具备接送学生用车资质的车辆，不允许以包车和租车等形式上下学。
以上各条希望家长认真做到，确保孩子上下学的安全。
学生签名：______
年级：______
班主任签名：______
家长签名：______
学校: ______
___年___ 月___ 日
接送安全承诺书13
______学校：
为切实确保我（家长）的孩子在接送路途中的安全，我（家长）将与学校全力合作，强化安全管理，担负起安全教育工作与监护职责，确保孩子在接送路途中的人身安全。
1、我（家长或监护人）将自觉遵照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规，认真履行我（家长）的职责，承担相应的法律责任，确保学生在上学、放学路途中的安全。
（1）、了解学校的教育教学制度与管理，及时掌握子女在校或在家的思想行为动态。
（2）、配合学校对子女进行上学、放学路途中的交通、饮食、防电、防火、防骗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育，增强子女安全意识，加强安全管理，防止安全事故发生。
（3）、密切注意子女的思想行为动态，杜绝子女在上学、放学路途中私自或结伴进入不安全场所（沟涧、水沟、池塘、铁路等）活动，发现情况及时进行管教，严防意外事故发生。
（4）、在上学、回家路途中，禁止子女携带火种、易燃、易爆、易伤人的物品及管制刀具，禁止子女驾驶机动车辆，未满12周岁少年儿童禁止骑自行车，防止意外事故的发生。禁止吃零食，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”食品，以防食物中毒。禁止乱丢乱刻，造成不良后果或不安全事故一概与学校无关。
（5）、教育孩子在上学、回家路途中不吸烟、喝酒、赌博、打架斗殴、敲诈勒索、小偷小摸、玩危险性游戏、攀爬树木、建筑物或其他设施等，若造成不良后果一概与学校无关。
（6）、在上学、放学路途中发现孩子的人身安全受到威胁、侵害时，及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。
（7）、我（家长）要教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，严格遵守学校作息时间，不提前到校或离校；尊重和服从学校的管理，不私自离校。
（8）、孩子有特异体质或特殊疾病的`，要及时告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由我（家长）负责。
（9）、我（家长或监护人）要积极主动地与学校、老师经常保持联系，共同做好子女的安全和纪律管理工作。
2、由我（家长及其监护人）负责接送的住宿生、非住宿生在接送路途中出现的安全问题由我（家长及其监护人）全权负责。我（家长）在接送过程中要做到以下几点：
（1）、做到准时接送，不迟到或早到。
（2）、不酒后驾车、骑车接送学生上下学。不委托他人接送孩子。
（3）、自己的孩子自己接，不委托他人或用三无车辆（无牌、无证、无照驾驶）、三轮车、拖拉机、农用车、黑车以及车况差、超员客车及非法营运车辆接送学生。
（4）、委托他人接送学生，接送路途中如发生不安全事故，学校及班主任、老师不承担任何责任。
我向学校郑重承诺：遵守以上承诺，若有违反，一切后果自负。
（本承诺书经家长签字后生效，由学校保存备案，有效期两年。）
承诺人：______家长（签名）：______
____年级_____班学生（签名）：_________
____年____月____日
接送安全承诺书14
尊敬的家长：
孩子是祖国的未来，家长是孩子的监护人，担负着孩子安全的重任。我园地处灵顺南路旁，交通安全尤为重要，家长要充分认识到幼儿安全的重要性，牢固树立安全第一的思想，对幼儿的接送安全不能有丝毫的麻痹和侥幸心理。为了确保您的孩子在入园、离园时段、路段接送幼儿的.安全，我们真诚地希望得到家长的鼎力支持，密切配合我园做好幼儿的安全接送工作。请家长作以下保证：
1、我们保证在幼儿园规定的时间送孩子到幼儿园和接回孩子。
(上午8：00——8：30入园，下午3：40——4：00离园)
2、我们保证每天把孩子安全送到教室内，并按幼儿园规定凭接送卡接送孩子。
3、我们保证自行车、电动车、摩托车不驶入幼儿园内。
4、我们保证不乘坐非法营运的机动三轮车、超员车、残疾车、面包车接送幼儿。
5、我们保证，我们将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全问题，自行全权负责。
保证人：
班级：
时间：
孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，担负着孩子安全的重任。我园地处山区，交通安全尤为重要，家长要充分认识到幼儿安全的重要性，牢固树立安全第一的思想，对幼儿的接送安全不能有丝毫的麻痹和侥幸心理。为了确保您的孩子在入园、离园时段、路段接送幼儿的安全，我们真诚地希望得到家长的鼎力支持，密切配合我园做好幼儿的安全接送工作。请家长做以下保证：
1、我们保证在幼儿园规定的时段里送孩子到幼儿园和接回孩子。(上午8：00……8：30入园，下午3：30……4：00离园)
2、我们保证每天把孩子安全送到教室内交给老师，不在路上给孩子买零食吃。
3、我们保证自行车、电动车、摩托车不驶入幼儿园内。
4、我们保证驾驶摩托车、电动车、机动三轮车时带好头盔(包括家长和幼儿)。坚决不乘坐无牌无照、超载、超员、超速的任何车辆等。不让未成年人接送幼儿，不让幼儿自己回家。
5、我们保证每天固定人员接送幼儿，若有变化，提前告知幼儿园。
6、我们保证在送孩子时检查好孩子的物品，不将危险品、玩具等带到幼儿园。
7、我们保证，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全问题，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。
幼儿所在班级：
幼儿姓名：
保证人：
时间：年 月 日
各位家长，让我们起手来，共同关注幼儿的安全接送工作，让孩子们健康地成长!
※本保证书一式二份，请家长用蓝色或黑色钢笔填写好，幼儿园与家长各一份※
接送安全承诺书15
为确保幼儿乘车每个环节的安全，需要和家长密切配合，明确双方职责，特拟定校车安全承诺书具体事项如下：
1、我为离园较远、不方便入园的幼儿提供校车接送，并承担行车间幼儿安全责任。需乘坐校车的'幼儿，应由家长提出申请，方能乘坐校车。
2、接送校车保证证照齐全，车辆符合校车标准，司机必须持证上岗，具有3年以上的驾驶经验，对工作认真负责，细心稳重。
3、校车司机要做到安全行驶，文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车，确保幼儿安全。
4、校车必须配备1—2名随车人员(教师或保育员)，负责做好幼儿上、下车安全及与家长的交接工作。
5、校车运行途中，随车工作人员要认真负责，管理好车内幼儿，防止幼儿在车内打闹，擅自离开座位，特别是在校车停靠站时，待车停稳后，方允许幼儿离座下车，以免造成磕碰事故。
6、根据各小区或本地方幼儿多少及集中居住地点，选择安全地段设置停靠站。中途不得随意停车接送。
7、家长必须在指定地点，按规定时间接送自己的孩子，家长和接送人员在幼儿上、下车时必须确保其安全，注意来往车辆，不允许幼儿无人牵领独自上、下车。上车时由家长牵领送到随车人员手中，下车时由随车人员牵领送到家长手中。
8、家长因事无法接送，或让他人代替接送工作的，必须提前电话通知校车，否则如果发生意外事故，校车不承担责任。
9、幼儿上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护幼儿人身安全及维护车内卫生，不允许幼儿在车上吃东西。
10、校车运营人、家长双方有义务教育幼儿在乘坐校车是要遵守校车纪律，了解安全乘车常识。
11、以上双方职责，不按要求执行，如出现事故，各负其责。
12、以上承诺书经甲、乙双方签字同意方能生效，此承诺书一式二份，具有同等法律效应。校车运营人、家长双方各一份。
校车运营人：xxxxxxxxxxxx
家长或监护人：xxxxxxxxxxxx
xx年xx月xx日