卫生承诺书
随着社会一步步向前发展，很多地方都会使用到承诺书，承诺书仅是一方的声明及义务性的认可,其法律效力与合同是不同的。那么，怎么去写承诺书呢？以下是小编为大家收集的卫生承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
卫生承诺书1
我是 法人代表（负责人），为保障广大消费者的身体健康及生命安全，我郑重承诺：
一、认真遵守《中华人民共和国食品安全法》，严格按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》及各项具饮卫生要求，向消费者提供餐饮服务，诚信、守法经营。
二、将有效《餐饮服务许可证》悬挂在醒目位置。不聘用无持有有效健康证、培训合格证的食品从业人员。
三、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督，积极配合开展食品卫生的监督量化分级管理和餐饮单位现场卫生监督公示制度，落实卫生管理制度和岗位责任制。
四、全面建立食品原料采购索证和验收制度，对食品原料进货实施台账管理。
五、不采购和使用无商标、无出厂日期、无厂名的.假冒伪劣产品，不采购和使用病死或者不明的禽畜等及制品。
六、不向消费者出售腐变、过期等国家明令禁止生产经营的食品，坚决杜绝不合格食品原料和有毒有害物质进入本餐饮单位。
承诺人（法人代表或负责人）：
年 月 日
卫生承诺书2
为保障全体师生的健康安全，维护学校正常的教学秩序，确保食品和饮用水安全，有效防控传染病的发生。我单位向蓟县教卫生局、蓟县教育局作如下承诺：
一、食品安全
1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《学校食堂与集体用餐卫生管理规定》等相关法律、法规的规定，保证食堂持有有效的餐饮服务许可证、小卖部持有有效的食品流通许可证、相关食品从业人员持有有效的健康证，从事餐饮业经营活动，保证食品的.卫生与安全。
2、认真履行食品卫生安全责任，落实上级食品安全文件、会议精神，主动接受上级职能部门的监督，落实上级职能部门提出的整改意见。落实食品安全自查、例会、从业人员培训、食堂安保、学生的宣传教育等相关规定。强化本单位法人是食品安全第一责任人的意识，健全学校食品安全管理制度，加强本单位食品安全管理。
3、严把采购验收关，严格执行采购索证索票和台账登记制度。不采购使用有问题的禽畜肉、水产品、米面、蔬菜、调料，使用标识齐全的预包装食用油。
4、严格加工操作过程控制，采取有效的措施防止动物性食品与植物性食品、生食品与熟食品、原料与待加工食品和成品的交叉污染，保证不使用不符合国家《食品添加剂使用卫生标准》的食品添加剂。保证提供和使用消毒安全的餐具。认真落实饭菜留样制度、餐具消毒制度、食品原料储存制度，保证供餐食品安全。
5、严格小卖部管理，杜绝“三无”食品、过期食品或霉变食品、伪劣食品和超范围经营现象。
二、生活饮用水安全
1、严格执行《生活饮用水卫生标准》、《二次供水设施卫生规范》等法规要求，责成专人负责生活饮用水安全工作，加强生活饮用水的水质监测、设施消毒等管理，保证师生日常饮用水安全。
2、加强生活饮用水水源、供水设施的安保措施，确保不出现人为破坏、投毒等事件。
3、对于师生饮用的锅炉水出水水温应保持在80度以上。对于特殊提供的桶装饮用水严格落实采购索证制度，饮水机定期消毒并有消毒记录。
三、传染病防治
认真贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》，健全传染病防治组织机构，管理人员职责，制定春季肠道传染病、呼吸道传染病传染病防治措施应急预案，严格落实疾病登记、传染病疫情报告、晨检、因病缺课登记和预防接种证查验各项管理制度。
四、事故报告和责任追究
如发生卫生安全事故，立即报告县教育主管部门、县卫生局。若发生卫生安全责任事故，愿意接受上级部门的责任追究和处理。
承诺单位（盖章）：
法定代表人签字：
20xx年3月10日
卫生承诺书3
麻柳嘴镇中心小学校卫生专项整治活动之卫生习惯养成承诺书
我们是麻柳小学 年级 班的学生，为了校园更美丽，大家更健康，我们郑重承诺：
管住手，管住口，不乱扔，不乱吐，不在地上爬和坐，健健康康最快乐！
卫生承诺书4
承诺单位(或个人)：
法定代表人(或负责人)：
为进一步加强行业自律，自觉规范餐饮服务环节食品生产经营活动，切实保障广大人民群众身体健康，我(单位)承诺如下：
1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》等法律、法规和标准的规定，建立健全本单位卫生管理组织制度，增强单位法定代表人(或负责人)为食品卫生安全第一责任人的意识，制定食品安全事故处置预案，对本单位的食品卫生安全负全面责任。
2、认真履行食品安全责任，明确各岗位工作职责，依法承担相应产品的.质量责任，主动接受监督。
3、持有效餐饮服务许可证(或食品卫生许可证)并张贴或悬挂在就餐场所醒目处;从业人员持有效健康证明经卫生知识培训合格上岗，建立从业人员健康档案和培训档案。
4、建立食品及原料、食品添加剂采购索证、验货、登记制度。认真查验供货商的经营资格、产品合格证明、产品标识和商品质量是否符合法定要求。对乳及含乳制品、禽畜类制品、水产品、食用油脂、白酒、葡萄酒、食品添加剂及一次性筷子、一次性塑料餐盒等重点食品及原料、食品添加剂、健康相关产品严把进货查验索证索票关，建好台帐。不采购使用不符合卫生标准要求的原(辅)料或食品，不滥用食品添加剂，不非法添加非食用物质，不采购、使用来路不明、私屠滥宰、注水、病死猪病害猪肉及其制品。
5、不采购使用标签标识不全、包装破损、超过保质期限的食品和食品添加剂;不采购使用无中文标识的进口食品及原料、食品添加剂。
6、粗加工、切配、烹调、库房(冷菜、面点间、水吧)等用房及设施、设备齐全，正常使用。冷菜(熟食)间严格做到“专人、专室、专用工具用具、专用冷藏设施、专用消毒设施”;生、熟食品，原料与待加工食品、成品绝不混放，严防交叉污染;提供和使用消毒安全的餐饮具。食品及原料贮存隔地离墙，分类摆放。
7、在许可范围内从事餐饮服务活动，严格执行48小时留样制度。
8、认真处理消费者的投诉和建议，作一个诚实守信的餐饮业经营者，积极配合卫生监督部门依法进行的监督检查。
_________
__年____月____日
卫生承诺书5
为加强行业自律，保障医疗安全，促进本中心稳步有序、规范健康向前发展，营造公平有序、和谐安宁的医疗服务环境，确保人民群众医疗安全、我中心医务人员合法权益得到保障。营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。我中心在认真学习了卫生相关法律法规、技术规程、规范的基础上提出如下依法执业承诺内容，并郑重公开向社会承诺。
一、严格遵守卫生相关法律、法规和医疗技术规程、规范，随时接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查。保证按时、按要求办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等工作；
二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的医疗类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记科目范围以外的.诊疗活动，不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室；
三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业等）；
四、严格按照《处方管理办法》等相关要求印制、开具、调剂、保管处方、门诊日志等医学文书。不出具虚假医学文书和医学证明以及隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及相关资料；
五、严格遵守《医疗广告管理办法》等有关规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；
六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立健全和完善传染病登记、报告、转诊制度，认真建好“发热门诊”，做好消毒隔离相关工作；
九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，认真做好医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，切实防止交叉感染。坚决不使用“假冒伪劣、过期失效、已经污染、明令禁止、未经消毒”的医疗器械；
十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，认真做好医疗废物的分类收集、暂存和处置工作，并详细做好医疗废物处置记录，确保本院医疗废物收集、暂存、处置规范；
十一、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，按规定储存血液，建立健全临床输血申报、审批制度，严格按要求与病人签署输血治疗知情同意书；
十二、确保医院进货（药品、医疗器械等）渠道正规无误，索票索证齐全有效。
本中心将严格遵守以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。
承诺单位（盖章）：
主要负责人（签字）：
承诺日期：二〇XX年五月二十日
卫生承诺书6
我自愿进入村卫生室工作，服从医院的领导，遵守相关规定，认真工作，决心为本村村民服务好。现承诺如下：
1、 责任区内老年人体检率高于85%。
2、 按要求对责任区内重点人群进行访视。
3、 辖区内高血压或糖尿病的管理率高于上级下达的任务数。
4、 脑卒中、精神病、残疾人中至少两项管理率高于上级下达的.任 务数。
5、 按要求对责任区内儿童进行主动搜索，漏报小于3次。
6、按要求对责任区内死亡人员进行上报，漏报小于2次。
7、按要求对责任区内新婚人员进行上报，漏报小于2次。
8、 按要求对责任区内儿童死亡人员进行上报，漏报小于2次。
9、 不进行卫生室以外的医疗活动。
10、 不进行超范围行医活动。
如违反以上规定，我自愿退出村卫生室，放弃相关待遇。
承诺人：XXX
20xx年XX月XX日
卫生承诺书7
为防止食品污染中毒事故的发生，确保在校广大师生的食品卫生安全，为“学校日常教学工作”营造一个稳定、和谐的社会环境，作为食品生产经营单位和个人，我们将认真履行法定义务，对食品卫生安全负责，并郑重承诺：
一、认真遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《学校食品卫生工作条例》、等相关法律法规的`规定，建立健全食品卫生管理制度和岗位操作规范，加强卫生管理，确保各项制度落到实处。
二、校长严格履行食品卫生安全第一责任人的义务，确保加工、出售的食品卫生安全。
三、服从卫生行政部门和学校的监督管理，对提出的卫生监督意见认真进行整改。
四、加强食品采购索证管理，建立食品原料购销台账制度，饭菜48小时浏阳制度，严禁小卖部出售“三无”食品和变质食品，定期检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。
五、按照操作规范加工食品，严格食品加工环节的管理，消除食物中毒隐患。
六、建立食物中毒应急处理工作预案，发生食物中毒时应及时启动预案，及时向当地卫生行政部门报告，同时保护好现场，封存造成食物中毒的食品及其原料、工具、设备，积极配合卫生行政部门开展食物中毒事故调查和处理。
七、保证向消费者提供安全放心的食品。
八、从业人员保持个人卫生，穿戴整洁的工作服帽，持有效健康合格证明和培训合格证明上岗。
九、上述承诺不受责任人变动的影响。责任人若变动，由接任者继续履行职责。
责任单位：
承诺人：
20xx年9月22日
卫生承诺书8
尊敬的领导，各位同仁：
大家下午好!
众所周知，疾病源于手，健康亦源于手。据统计，80%的医院感染源于医务人员的手，近1/3的院内感染可以通过简单的洗手来阻断。因此，医务人员的手卫生，直接关系着患者及医务人员生命安全，直接影响到医院医疗质量的'提高。借此次我院首届手卫生宣传周活动之际，我代表我科全体医务人员郑重承诺：
积极参与各种手卫生培训与理论学习，在接触患者前后；从患者身体的不洁部位到清洁部位；在接触患者的体液，呕吐物，分泌物之后；在各项无菌操作前后；在接触两个不同的患者之间；要认真做好手卫生，严格执行手卫生规范，认真落实手卫生标准，用我们清洁的双手为病人构建安全的医疗环境，让我们立即行动起来，共同“关爱生命，手护健康。”
承诺人：
科室：
日期：
卫生承诺书9
健康所系、性命所托。面对群众的信任，社会的期待，我庄严承诺：
一、热爱祖国，忠于人民，遵纪守法，依法行政，恪守医德，文明行医，廉洁执业。
二、坚持政治理论、政策法规、职业道德规范及业务技术学习，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。
三、谨遵“全心全意为人民服务”的宗旨，坚持“以病人为中心”服务理念，合理诊治、合理检查、合理用药。
四、尊重服务对象的人格和权力，尊重患者的选择权、知情权，保护患者隐私，自觉接受患者和社会的监督。
五、文明执业，礼貌待人，佩证上岗，规范着装，严格执行“首问、首诊负责制”，不得推诿、训斥、刁难服务对象。
六、严格执行党风廉政和行风建设各项规定，拒绝接受医疗设备、卫生耗材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的.回扣、提成，不谋取任何形式的不正当利益。
七、坚守公务人员和医师职业道德，不开具虚假医学证明，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关材料，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销。
八、顾全大局、团结协作、和谐共事，积极参加社会公益性服务活动。
以上承诺，请广大群众监督。
卫生承诺书10
为了树立起“以人为本”的服务理念，为更多的病人提供快捷、优质、个性化的服务，按照省、市有关文件精神，转变服务观念，提高服务质量，现向各位领导做以下成诺：
1.医务人员必须准时到岗到位，热情周到、耐心细致的为社区居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”的服务。
2.针对老年人的健康状况，我们社区专门设立了老年人健康档案，及时了解老年人的身体情况，做到有案可依。
3.为保障老年人的身体健康，针对老年人常出现的一些病情，我们社区的医务人员定期为老人们进行检查，及时了解病情并进行处理，对孤寡老人，残疾行动不便及军烈属，我们进行送医送药上门服务，让他们过上幸福的'晚年。
4.在慢性病管理方面，我社区强调“小变化取得大效果”，建立可持续发展机制和慢性病综合管理体系，同时定期组织医务人员进行健康教育、健康宣传活动。
5.医务人员要礼貌接诊、文明待人，不推诿、训斥、刁难病人，对病人不懂的要耐心讲解。
6.医务人员不得以权谋私。要坚决杜绝在医疗服务领域中出现收受“药品回扣、红包”、“开单提成、乱收费、”等不良情况，规范行政执法行为。同时进行体制机制创新，坚决维护好人民群众的根本利益，促进医疗卫生事业健康发展。
7.要规范用药、合理用药，不开大处方，不做没必要的检查、努力减轻病人医药费负担。
8.执行业务公开制度，价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
9.认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。
10.坚持以人为本，以病人为中心的服务理念，进一步规范医疗服务行为;提高医护质量，建立和谐医患关系，严防医疗事故及纠纷的发生。
针对以上措施，我社区定期开展总结与自我总结活动。对违反规定的我们将给予严厉的批评，对表现得好的，我们将给予一定的奖励。
二
一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本”、“以服务对象为中心”的服务理念，全面深入开展“三好一满意”活动。医务人员做到衣帽整洁、干净，佩戴胸卡、礼貌文雅，温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。
二、改进医疗服务，方便群众就医。认真落实、改善医疗服务具体措施，为群众提供优质服务。
三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理治疗、合理用药、合理检查， 全面实施优质护理服务示范工程，切实保障医疗质量安全。
四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。全面实行院(事)务公开，对涉及群众利益的事项及办事流程、收费标准、政策依据及时全面公开，接受群众监督。医疗卫生服务项目常用检查项目、药品价格全面公开公示。
五、落实惠民措施，扩展服务范围。推行重大公共卫生服务项目，免费为辖区居民提供建立健康档案、儿童预防接种等10类41项基本公共卫生服务。主动上门为群众提供“六位一体”综合服务。积极推进家庭医师团队服务，探索签约服务的新形式和新内容。
六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施， 认真落实基本药物制度，实行零差率销售，切实减轻群众药品费用负担。
七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、合理诊疗、诚信守法、德技双馨”为主要内容的新时期医德医风规范，自觉做到廉洁行医。
八、自觉接受社会各界和广大群众的监督，举报投诉电话：xxxxxx
承诺人：
日期：XX年XX月XX日
卫生承诺书11
为了有效预防和及时控制农村集体聚餐食品安全事件的发生，保护人民群众身体健康和生命安全，维护正常的社会秩序，根据《磐石市农村集体聚餐监督管理办法》特作出如下承诺：
1、自觉承担宴请期间的食品安全责任，主动申报备案，接受食品安全检查指导，及时报告食品安全事件。
2、宴请采购的食品必须符合安全标准，不采购变质、过期等造成食品安全隐患的原料;不使用未经卫生检疫部门检验或者检验不合格的肉类及其制品;不购买或采收没有达到农药安全期间隔的蔬菜;尽量不吃过夜食物;不滥用食品添加剂;不使用有毒有害原料加工食品，避免危害人体健康。
3、宴请食品加工过程要符合卫生要求，刀、砧板等用具生、熟分开，设置必要的防蝇、尘、鼠设施，保持厨房清洁、餐具消毒，重视个人卫生。
4、承办宴请的`厨师及工作人员必须身体健康，持证上岗，如患有碍食品安全的疾病的人员不得从事食品加工。
5、自觉接受监督人员的现场检查和指导，针对检查意见及时整改。
承诺人：
时间：__年____月____日
卫生承诺书12
1、日常清洁保养
教学区主干道及办公楼、教学楼主通道每日早第一节课上课前基本完成大的垃圾清捡工作，
第一节课下课(可根据学校具体要求进行调整)前完成其余部分的第一次清洁工作，工作时不间断保洁;其中每日4次的工作内容为上下午各进行两次;每日2次的工作内容为上下午各进行一次;
每日1次的工作内容为一般安排在下午进行;每周1次的`工作内容安排在每周二、四进行;每周3次的工作内容安排在每周一、三、五进行;
服务范围：场地、画廊、卫生间、楼内地面、墙面、玻璃、窗台、楼梯、扶手、开关、楼内装饰物等;
服务指标：主要为无垃圾、无杂物、无积
保洁员承诺书
尘、无污渍、无水渍、无异味;
特殊工艺：使用易洁除尘剂实现地面除尘保养，中性清洁剂进行特殊位置除渍防止物品损伤，空气清香剂保持环境空气;
2、定期整体清洁
服务范围内所有金属制品光亮剂每季保养一次;
服务指标：主要为无污渍、防锈迹、增加光亮度;
服务范围内所有玻璃门(玻璃幕墙除外)使用玻璃清洁剂每季保养一次;
服务指标：主要为无折光、无污渍、实现防磨损保养; 服务范围每学期全面清洁一次;包括灯具、天花板等; 服务指标：主要为无杂物、无积尘、无蛛网、无污渍;
3、垃圾日产日清：实现垃圾袋装化，减少垃圾污染;
4、标牌指示服务：雨雪天等特殊情况提供标牌指示服务。
卫生承诺书13
兹承揽贵公司______工程，施工地点：____工地，施工周期为____。施工前已了解、并愿意遵守贵公司 的承包商管理制度的各项规定。且已转知所属施工人员。
承包人承诺愿负担所属人员的雇主责任，并承诺遵守各项有关劳动、安全、卫生和环保的法律法规。实施各项危险预防计划。遵照承包商进厂安全须知的.要求，执行安全卫生环保管理要求。承包人将提供所属施工人员一切必要的劳动安全防护用品及器材、及教育培训，并对所使用之机械、设备或器具实施安全卫生检查，以确保人员施工之安全。在施工中遵守相关法律要求。
承包人将依据承包商进厂安全须知的规定，准备必要文件资料、取得识别证后，进厂施工。
承包人承诺接受本公司管理。施工期间，承包商及附属的施工人员，如违反施工本公司安全或相关规定，本公司的安全管理人员有权禁止本公司或人员继续施工，直至完成改善为止。因此而造成的停工及所造成之损失，承包人并愿意负赔偿之责任。
承包人承诺，对于任何项目、若需任何形式的转包，必书面通知本公司，并经PJ书面批准后方于实施。
承包商人员，若在施工地点肇事、发生职业灾害或其它任何意外事故。承包人愿负担其一切责任，并赔偿因而衍生之一切损失；对每一次的不符合规定情况，愿意接受按照承包款项的1 ％ 比例所给予的处罚；施工期间，若因本承包商人员责任所造成的事故，而造成本公司或其它第三者人员、机械、设备、器具、生产、财产等之损失，承揽人愿无条件负责赔偿。
此致
北京xxx有限公司
立承诺书承包商：______ 负责人：签章
公 司 地 址：______
卫生承诺书14
兹承揽贵公司清洗工程，施工前已了解并愿意遵守贵公司承揽商安全卫生及环境卫生管理办法之各项规定，且负责转知会所属人员。
承揽商（无锡中美保洁有限公司以下简称承揽商）承诺遵守劳动安全法规，实施各项灾害防止计划及执行安全管理。负责提供于所属施工人员一切必要之安全防护器材及教育训练，确保人员施工之安全，并遵守政府颁定之相关法令。
承揽商承诺依规定完成工程承揽相关手续后，人员开始进入厂区作业。
承揽商承诺并接受贵公司管理。施工期间，承揽商施工人员如违反施工安全或相关规定，贵公司相关管理人员有权禁止承揽商继续施工，直至完成改善为止；因停工所造成之损失，承揽商愿负赔偿之责任。
承揽商人员与施工地点肇事、发生职业灾害或意外事故，承揽商愿负一切责任；施工期间，若因可归责于承揽商人员之事由，而造成贵公司或其他第三方之财物损失时，承揽商愿负责赔偿。
此致：
卫生承诺书15
为配合各级新农合监督机构监督检查，进一步规范全县新农合村级定点医疗机构和从业乡村医生的服务行为，根据县卫生局统一要求，卫生室全体工作人员做如下承诺：
1、认真学习新农合政策，端正工作态度，积极热情为参合农民服务；
2、认真做好新农合政策宣传工作，执行新农合公示制度；
3、熟练掌握新农合程序操作步骤，积极主动维护新农合微机等硬件，为参合农民即时报销；
4、认真执行国家基本药物制度，实行零差率销售，无私自进药和串换药品报销；严格药品库存管理，保证实际库存和微机库存一致；
5、认真执行物价收费标准，严格按标准收取一般诊疗费；无分解收费、自定义收费、多收费、私收费、重复收费、同一人次多天多次收取一般诊疗费等新农合违规行为；
6、严格参合患者身份审核制度，确保无冒名顶替报销现象；无截留、盗用借用他人医疗证套取新农合资金的现象；
7、严格执行门诊登记制度，确保与报销记录一致；
8、严格执行处方管理条例，药品剂量合理，无假处方、大处方、虚开药品等违规行为，处方实行双签字制度；
9、严格执行新农合即时报销制度。让领款人签字确认报销情况，同时发放报销凭证；
10、积极配合各级新农合监督检查，如实提供相关材料，无其他新农合违规行为。
以上承诺，我单位和全体工作人员如有违反，自愿承担以下违诺责任：
1、如存在未悬挂新农合宣传栏和公示栏或位置不明显，内容不清晰的；存在未及时更新报销公示内容，公示内容不规范（包含疾病名称等），违反一项一次自愿上缴违约金200元；
2、如存在故意破坏网络，违反一次自愿上缴违约金5000元；以故意停电、网络不通、硬件故障、不熟悉程序、出现软硬件故障不及时维护等非客观因素未即时报销或拒绝报销的，违反一次自愿缴纳违约金1000元；
3、如存在私自进药行为，违反一次上缴违约金20xx元，同时自愿上缴私自购进的所有药品；
4、如存在不开具处方或开具假处方、大处方、家畜用药，处方不规范等行为，违反一次自愿上缴违约金1000元；
5、如存在虚开药品、未按标准收取一般诊疗费（分解处方、超标准、重复收取等）、盗用他人医疗证报销、审核不严格出现冒名顶替报销、串换药品报销，自愿将违规报销款上缴新农合专户，并上缴违约金5000元；
6、如门诊登记记录与新农合报销记录不一致，自愿将门诊未登记的'新农合报销款上缴，同时上缴违约金500元；
7、如存在截留医疗证现象，自愿接受上缴违约金500元-5000元的处理；
8、如存在不发放报销凭证，报销凭证存在代签字、不签字现象，自愿上缴违约金1000元；
9、如存在私设收费项目、私自抬高价格、分解收费等违反收费标准的行为，自愿上缴违约金20xx元；
10、用其他手段套取新农合资金的，无论套取金额多少，自愿将违规报销款上缴新农合专户，并自愿上缴违约金5000元；
如我卫生室或工作人员存在上述多种违规行为上缴违约金达5000元或5000元以上，自愿接受上级部门给予我单位和个人的其他处理（如：限期整改、暂停单位新农合定点资格和暂停工作人员执业资格、撤销新农合定点资格、注销单位执业许可证和工作人员执业资格、解除工作人员聘用合同等）。触犯刑律的，移交司法机关处理。
本承诺书一式三份，一份由卫生室张贴公示，另外两份分别报乡镇新农合办公室和县新农合办公室备案。
承诺单位：XXX
单位负责人（签字、摁手印）：
工作人员（签字、摁手印）：
承诺时间：20xx年XX月XX日