安全承诺书

时间:2023-06-16 承诺书 我要投稿

安全承诺书合集15篇

  在日常生活和工作中,承诺书与我们的生活息息相关,不同的承诺书内容同样也是不同的。相信许多人会觉得承诺书很难写吧,以下是小编整理的安全承诺书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

安全承诺书合集15篇

安全承诺书1

  为了加强企业自身安全管理,切实履行企业安全生产主体责任和义务,做好企业各项安全生产工作,特向你办郑重承诺:

  1、遵守安全生产法律法规,自觉履行安全生产法定职责,建立完善安全生产责任制。

  2、合法、守法从事生产经营活动。

  3、严格执行《安全生产告知书》中规定的`各项要求。

  4、设立安全管理机构或者配备相关安全管理人员。

  5、建立并落实隐患自查自纠、安全生产会议、安全操作规程、安全生产考核与奖惩、安全管理档案、台帐等安全管理制度。

  6、健全企业安全生产培训制度;完善企业安全生产投入制度;落实作业现场安全检查制度。

  7、自觉接受安全生产监督管理部门的监督检查。

  8、建立企业内部安全检查制度,定期开展安全检查,及时发现事故隐患,落实整改措施。

  9、当企业发生生产安全事故时,立即组织事故救援并及时向安监部门报告事故情况,配合事故调查,落实整改措施,并承但相应的法律责任。

  单位名称:(加盖公章)

  法定代表人(或负责人)签名:

  xx年3月30日

安全承诺书2

  承诺单位:XXX

  承诺事宜:XXX

  根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司(以下简称联通公司)20xx年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的'安全生产工作承诺如下:

  1、施工范围

  2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

  3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并经过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

  4、在工程施工中,注意爱护联通公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

  5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,职责由我公司承担,与联通公司无任何关系。

  6、在工程施工中,加强安全生产教育,规范施工,严格按照安全操作规范进行操作,按照规定配置相应的安全防护措施,确保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全职责,概由我公司承担,与联通公司无任何法律职责。

  7、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国联通安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

  8、我公司对于分配站点施工资料全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情景。

  9、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

安全承诺书3

  我在此担保个人的承诺:

  1、我了解并且会遵照公司安全制度及使用安全的工具,到现场务必正确穿戴劳动保护用品,不穿高跟鞋上班。我会保持高度警觉,并且注意每一个我所负责的活动及任务。

  2、上班不迟到、不早退,不睡岗、不脱岗、不串岗;上班期间不玩手机、不吃东西、不做与工作无关的'事等。

  3、上下班途中严格遵守交通规则;搭乘合法公共交通工具;乘坐小车副驾驶位置时系好安全带,开车时不打电话、不超速驾驶,不疲劳驾驶,不闯红灯;按公司规定路线行驶。骑乘摩托车正确佩戴安全头盔,不超速,不超员。

  4、工作中注意别人的安全,当观察到别人不安全的活动时,我必须要请他们纠正或是停止该动作。

  5、在上下班时都远离伤害而且帮助他人远离伤害,要以身作则。

  6、在我开始任何工作前,我先三思而后行,同时要了解工作的内容及找寻潜在的危险,并且确认工作的安全性。

  7、不随意开启设备;不进入危险区域;在仓库、电力室、局控、煤磨、油库等重点防火部位不抽烟、不随意动火。

  8、我会花时间确保每一个工作是安全地执行,我会遵照书面的标准操作程序,而且当发现错误时立即更新。

  9、我会穿戴正确的个人防护用品来工作,而且我会思考自己执行的工作并且做正确的决定。

  10、按规定办理停送电手续、高空作业系好安全带。

  11、我自愿接受公司的安全培训,违反公司安全条例接受处罚。

  我承诺:本人已知晓本工作区域内存在的不安全因素,熟悉本岗位《四不伤害防护卡》内容,并郑重承诺,严格按照安全规程作业,防范一切安全风险。

承诺人:

  xxxx年xx月xx日

安全承诺书4

  为确保本次附着式升降脚手架施工使用安全,本单位:负责人:郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

  一、承诺在施工期间,严格按贵公司(以下简称公司)的.要求,依照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-20xx)及《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-20xx)要求组织施工,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从公司相关部门的日常管理和检查。

  二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度,保证施工人员遵守公司的规章制度,服从公司现场管理人员的管理。

  三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺承担完全负责,与公司无关。需上报安监局及有关部门的安全事故,一切手续由施工方负责处理,无需公司办理。

  六、安全问题包括不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规的有关条款执行。

  七、本承诺书一式两份份,施工方和公司各执一份

  承诺施工单位(盖章):xx工程有限公司

  负责人:

  日期:

安全承诺书5

  项目名称:

  项目地点:

  施工范围及内容:

  施工工期:

  承诺单位:

  为保障施工安全,明确安全责任,我方就项目施工安全责任郑重承诺如下:

  1、委派作为本项目施工安全负责人,负责本项目施工安全。

  2、严格执行国家及地方高层建筑高空作业的相关规定,做好各项安全、防护及保险措施,确保施工安全。

  3、保证派驻本项目现场的高空作业施工人员均持有有效的高空作业资格证书,并熟练掌握高空作业安全操作技能。

  4、为我方施工人员提供的高空作业的工具、安全防护用品、安全保险装置等均应符合相关安全技术规范的要求,且在安全检验的'有效期内。

  5、做好施工现场的各项施工防护、警示措施,确保施工过程及所有高空作业相关的物品不对建筑本身及厂家、住户、商铺、行人、车辆、花木绿化等造成影响及损害。

  6、施工人员严格遵守贵单位服务小区的外来施工管理各项规定,在规定的时间内进行施工,并自觉接受并配合小区保安人员的查验。

  7、及时做好施工现场的保卫和垃圾清运等工作,处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位(住户)的关系。

  8、未经贵单位同意,不拆除原建筑物结构及各种设备管线。如未经贵单位同意,擅自拆除原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),全部由我方承担。

  9、施工过程应自觉接受贵单位安全检查,对贵单位人员发现的施工安全隐患进行及时整改。

  10、施工期间,因安全及防护措施问题造成的一切事故,其事故责任及由此产生的一切费用,均由我方自行承担。

  11、我方施工期间发生事故要立即通知甲方,并上报政府相关部门,按政府相关要求进行处理。

  承诺单位:

  代表人:

  时间: 年 月 日

安全承诺书6

  为保障公司安全管理制度和措施得到认真贯彻和落实,确保公司安全管理工作目标的实现,按照《###集团有限公司安全承诺书》的要求,坚持“安全第一,预防为主、综合治理”的方针,坚持“以人为本”和“谁主管、谁负责”的原则,各部门负责人与公司总经理签订此承诺书,并郑重承诺履行以下安全职责:

  一、部门负责人为本部门安全生产责任人和管理人,部门负责人要把安全生产工作列入工作议事日程,树立常抓不懈的思想,教育引导本部门人员在生产生活中严格执行各项安全管理,教育员工遵章、遵纪、守法,纠正违法、违章违纪和各类不安全行为,加强防范措施的落实,适时开展安全知识、安全防范技能的培训学习,落实安全岗位责任制,做到工作细化,责任明确,警钟长鸣。

  二、加强本部门人员在机器设备操作、用火、用电中的安全规范化操作管理;严禁在所管辖区内燃烧垃圾,对易燃、易爆等危险品的使用、储备、运输、销毁要实行严格的消防安全管理。

  三、加强本部门区域内环保设施、安全设施及消防器材的`维护保养和清洁,确保其完好有效,并熟知其位置、功能和使用方法;严禁酒后驾车、超速行驶,避免疲劳驾车;加强本部人员的安全生产知识培训,提高安全意识,提高安全防范能力,杜绝人为事故,定期对疏散通道和安全出口进行检查,确保畅通。

  四、应指定一人为安全生产联络员,配合专职安全员搞好日常安全生产监督检查工作,定期组织防火安全检查,建立火灾隐患登记整改记录,及时消除火灾隐患,发现重大问题及时报告。明确部门环境、职业健康安全关键控制点和重要部位,并着重加以控制。积极配合和支持公司安全检查、督促、指导、整改等工作。

  五、发生安全案件、事故时,应立即实施和应急疏散,务必做到及时报案,在积极组织抢救人员、财产、灭火、防止损失扩大的同时要注意保护现场,并协助相关部门调查事故原因及事故责任。

  六、认真执行保密规定,确保本部门不发生失密、泄密事件;在授权范围内行使职权,不得越权,杜绝危害公司经济利益和有损公司信誉行为的发生。

  七、各部门负责人必须与本部门员工签订安全承诺书,明确每个岗位在安全方面的职责。专职安全员依据签订的承诺书,对此项工作进行定期或不定期的监督检查,存在安全隐患和不符合安全管理要求的部门应及时整改。

  八、各部门每月3日前向综合办上报上月安全事故月报表,每年7月1日前上报半年安全,次年1月3日前上报上年度全年安全工作总结。

  九、本承诺书一式两份,一份由综合办保管,一份由承诺人自行保管。此将持续到下一次签订责任书之日止。

  xx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书7

  仓库的安全承诺书范文篇一:仓库安全生产承诺书

  为了个人的安全健康,为了家庭的幸福美满,为了企业的稳定发展,本人在工作中,自愿签订并遵守以下承诺:

  1、本人在上岗前,已接受本单位:三级安全教育、安全生产纪律教育、HSE管理制度教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

  2、本人在上岗前,已接受安监等部门举办的:危化品从业人员资格培训、或安全管理人员资格培训、或特种设备操作资格培训,并持证上岗。

  3、牢记“安全第一、预防为主”的安全生产方针,自觉履行本岗位安全职责,在生产与安全发生矛盾时,坚持安全第一,做到:以人为本、安全为天。

  4、在不违背国家有关法律、法规规定的公民基本权利情况下,本人自愿接受上级领导和安全职能人员的安全检查与监督。

  5、在工作中,自觉遵守国家、地方的法律法规,自觉遵守本公司和振华有关安全生产的管理制度和规定。不违反安全操作规程,自觉遵守《出入库管理规定》等,自觉正确使用个人劳动保护用品和安全防护用具。

  6、增强自我保护意识:在工作中做到“我不伤害别人,我不被别人伤害,我不伤害自己”。不在工作时间从事与工作无关的活动。

  7、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的`使用方法和逃生线路,熟练掌握本岗位各项事故应急措施,发现异常情况及时处置,不延误时机。

  8、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律,不盲目作业。

  9、主动制止同事的不安全行为,对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

  10、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

  对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。

  本承诺书自签字日起生效。

  承 诺 人(签字):

  部门负责人(签字):

  年 月 日

安全承诺书8

  为顺利完成小学学业,争做一名合格的小学生,真正做到诚信为人,诚信做事,诚信于社会,本人特承诺如下:

  一、学习诚信

  1、上课不迟到、不早退、不无故旷课,不以非正当理由向教师请假。

  2、有急事请事假,生病请病假,诚实自律。

  3、上课遵守课堂纪律,认真听讲,做好笔记,高效听课。

  4、课后认真总结复习,有疑必问,有问必答,独立完成作业,决不抄袭。

  5、遵守考场纪律,思考,认真答卷,不交头接耳,杜绝考试违纪。

  6、学习有目标、有计划,用诚实守信的劳动取得优良的成绩。

  7、遵守图书室规定,借阅图书认真保护,不故意损坏,用完按时归还。

  二、生活诚信

  8、养成良好个人习惯,不随地吐痰,不乱扔垃圾,爱护公共设施。

  9、坚持教室和个人卫生,认真值日,主动打扫教室卫生。

  10、遵守学校管理制度,对学校安全负责。

  11、谦逊待人,真诚帮忙有困难的同学,搞好团结。

  12、借别人的'钱物,及时归还,诚实守信,树立个人良好信誉。

  三、组织思想诚信

  13、参加班会、队日活动,坦诚发表自我的意见。

  14、参加学校组织的各种文体活动,不弄虚作假,谎报成绩,不搞不正当竞争。

  15、参加献爱心活动,根据个人实际情景参加义务劳动、义捐活动。

  以上是本人诚信承诺书,并保证自愿遵守各项承诺,请各位同学和教师监督。

  承诺人签字:

安全承诺书9

  一、率先学习理论知识和安全生产政策法规,深入学习和思考安全体系,积极将安全体系落实到课堂、厂矿、科技园区。

  二、率先坚持公正监管原则,做到依法、公正、公平;积极开展指导服务,帮助基层单位解决安全生产实际问题。

  三、带头开展基层调查研究,听取基层意见,及时制定和完善符合实际的安全政策措施,提高针对性、有效性和科学性。

  四、带头实践群众路线,牢固树立群众观念,维护职工合法权益,保障职工安全健康。

  五、带头执行制度,严格按照制度、程序、规定执行,做到有令不行、有禁不止,切实提高执行力。

  六、带头执行“禁止令”,不吃,不吃;勤俭节约,到基层检查工作,实行自助餐。如果确实需要安排桌餐的话,不要超过六菜一汤,不要凉菜,不要豆浆,不要饮料。

  七、带头廉洁从业,不接受礼品、馈赠、有价证券,不违规领取规定工资以外的`任何收入。

  八、带头严格要求,坚决克服形式主义、官僚主义、享乐主义和铺张浪费,从我做起,看得起我,接受全矿区的监督。

安全承诺书10

  个人安全承诺书为了保证个人人身安全,维护正常的工作和生活秩序,提高个人安全意识及警惕性,我们本着对自我负责的态度,本人承诺严格遵守以下规章:

  一、严格遵守国家法律法规和公司的规章制度,切实注意人身、财务安全,不做任何有损他人和自我的安全事项

  。二、在工作中或工作以外的时间不参与赌博、斗殴等任何违法活动、不酗酒、醉酒滋事。

  三、上下班途中严格遵守交通规则;搭乘合法公共交通工具;乘坐小车副驾驶位置时系好安全带,开车时不打电话、不超速驾驶,不疲劳驾驶,不闯红灯;按公司规定路线行驶。骑乘摩托车正确佩戴安全头盔,不超速,不超员。

  四、外出时结伴出行,避免个人财务显露在外,提高安全防范意识。

  五、上班不迟到、不早退,不睡岗、不脱岗、不串岗;上班期间不玩手机、不吃东西、不做与工作无关的事等。

  六、熟悉岗位安全操作规程,掌握岗位安全技能,知道岗位存在的危险性,会采取预防措施和应急方法。

  七、发现生产安全事故时,及时向上报告,并积极参与事故应急救援工作,在救援中服从上级指挥。

  八、切实做好自身安全防护工作,注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。

  九、严格按照岗位安全操作规程和安全作业指导书规定作业,服从单位领导的管理,杜绝违章行为。

  十、工作中互相关心、互相照顾、互相提醒、互相监督,不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

  十一、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知

  本人作为班组的员工,自愿接受本班组和车间管理,并郑重承诺,在工作中严格履行以下职责和义务:

  1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定,积极参加本单位组织的各项安全活动。

  2、自愿接受公司、车间、班组等各级安全教育和业务技能培训,努力提高自身安全意识及工作业务技术水平,做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。

  3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》,认真按规程和安全要求进行操作,做到不违章、不蛮干、不冒险作业。

  4、正确佩戴和使用劳动防护用品,按要求使用和维护本岗位的`安全防护设施。

  5、熟悉岗位安全操作规程,掌握岗位安全技能,知道岗位存在的危险性,会采取预防措施和应急方法636f7079e79fa5e9819331333339666161。

  6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作,工作中发现事故隐患或者其他危险(危害)因素,立即向上报告,并配合班组和车间进行解决。

  7、发现生产安全事故时,及时向上报告,并积极参与事故应急救援工作,在救援中服从上级指挥。

  8、切实做好自身安全防护工作,注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的安全。

  如在生产作业严重违反安全生产的有关规定,本人将自愿接受分公司、车间、班组的处罚,并承担相应后果。

员工(签字):

班组:

车间:

安全承诺书11

  我在此担保个人的承诺:

  1、我了解并且会遵照公司安全制度及使用安全的工具,到现场务必正确穿戴劳动保护用品,不穿高跟鞋上班。我会坚持高度警觉,并且注意每一个我所负责的活动及任务。

  2、上班不迟到、不早退,不睡岗、不脱岗、不串岗;上班期间不玩手机、不吃东西、不做与工作无关的事等。

  3、上下班途中严格遵守交通规则;搭乘合法公共交通工具;乘坐小车副驾驶位置时系好安全带,开车时不打电话、不超速驾驶,不疲劳驾驶,不闯红灯;按公司规定路线行驶。骑乘摩托车正确佩戴安全头盔,不超速,不超员。

  4、工作中注意别人的安全,当观察到别人不安全的活动时,我必须要请他们纠正或是停止该动作。

  5、在上下班时都远离伤害并且帮忙他人远离伤害,要以身作则。

  6、在我开始任何工作前,我先三思而后行,同时要了解工作的资料及找寻潜在的.危险,并且确认工作的安全性。

  7、不随意开启设备;不进入危险区域;在仓库、电力室、局控、煤磨、油库等重点防火部位不抽烟、不随意动火。

  8、我会花时间确保每一个工作是安全地执行,我会遵照书面的标准操作程序,并且当发现错误时立即更新。

  9、我会穿戴正确的个人防护用品来工作,并且我会思考自我执行的工作并且做正确的决定。

  10、按规定办理停送电手续、高空作业系好安全带。

安全承诺书12

  为了确保工程顺利实施,做到安全文明施工,特郑重做出以下承诺:

  1、遵守相关安全规定,按照甲方委托的监理单位提出的《安全文明注意事项》施工;

  2、施工前组织施工人员学习有关安全方面的法律法规,施工期间做好安全防护措施,严防安全责任事故的.发生,因施工不当引发的通信、交通、人身等安全事故,由我公司负责承担;

  3、爱护施工场所的各种设施,不得损坏其它道路设施,如有损坏,由我公司负责赔偿;施工范围超出道路线并由此引起的纠纷或赔偿等费用,由我公司负责;

  4、施工期间由我单位负责人或现场管理人员在现场督促施工;

  5、施工材料堆放,不得占用消防通道及公共场所,施工垃圾、废料自行清理运走,安装完毕后整理好现场;

  6、积极配合道路管理部门及监理单位做好安全检查。

  承诺单位:

  联系人:

  时 间:

安全承诺书13

  1.认真执行各项规章制度、操作标准,履行岗位职责,服从安全生产指挥和分配,工作积极主动,责任心强,安全生产意识强。

  2.按照技术操作规程,保质、保量、安全地完成当天和当月的任务,对工作区域和车间负责。

  3.坚持安全第一,自觉遵守规章制度,敢于制止违章现象,有责任协助班组长进行安全生产管理。

  4.参加安全小组分析会,根据安全生产管理的实际情况提出建议和改进措施,对班组和车间的`安全管理提出改进建议。

  ⒌负责抵制、监督和报告非法命令和违纪行为。

  6.有责任按规定正确穿戴和使用劳动防护用品,并对自身安全负责。

  ⒎认真学习自己的业务技术、规章制度,提高自己的业务安全素质和适应能力,正确及时地处理危及行车和人身安全的问题。

  ⒏接受上级领导和安全生产管理人员的检查和指导责任。

  9.树立“安全第一”的思想,严格执行铁路局435、489、497号文件的规定。

  10.坚决杜绝这次“反映、检查、整改”中发现的问题。如果你再次违反,你愿意承担300键卡住系统规定的责任。

  上述承诺:

  如果因生产作业中违反规章制度而发生各种事故和问题,您愿意接受上级组织的任何处罚和经济赔偿。

  承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书14

  本人作为一名班组长,为了圆满完成安全生产工作目标,我郑重承诺:

  一、严格执行“三大规程”,自觉遵守安全操作规程,严格落实《七条规定》,认真履行岗位职责,争做一名优秀的基层安全工作者。

  二、自觉接受各级安全监管人员的监督检查,坚决拒绝违章指挥,做到安全生产。

  三、在日常生产过程中,不冒险作业,不疲劳作业,坚决做到“三不伤害”,全面抓好本班组安全生产,确保现场的`安全生产。

  四、认真配合公司、区队开展各类隐患排查治理活动,及时消除各类事故隐患。

  五、严格按照有关标准开展标准化建设工作,做到岗位质量达标。

  六、主动接受安全教育和安全考核,积极参加各类安全学习活动,提高个人综合素质。

  七、坚决服从指挥,不折不扣完成各项工作任务。若违反以上承诺,我愿意接受相关的处罚及处理。

此致

敬礼!

  承诺人:xxx

  xxxx年xx月xx日

安全承诺书15

  为了有效的预防食物中毒、食源性疾病等餐饮服务食品安全事件的发生,保护广大消费者身体健康,从而促进高县餐饮业和经济的健康发展,根据《中华人民共和国食品安全法》的要求,本单位做出以下承诺:

  严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规,做到诚信守法、亮照经营,切实树立餐饮服务食品安全第一责任人的'责任意识;

  严把食品采购关,完善索票、索证和进货验收制度,决不采购、加工无食品名称、生产单位、生产地址、生产日期和保质期、以及包装不完整或超过保质期的食品;不滥用食品添加剂;

  不雇佣无健康合格证明人员从事接触食品的工作,不使用未经有效消毒的.餐饮具;不使用不合格纸巾、一次性筷子和发泡餐盒;落实餐厨废弃物处置管理制度;积极配合餐饮服务监管部门的监管,自觉接受社会和群众的监督,提高从业人员的安全意识、自我约束意识和职业道德修养。

  本承诺书一式两份,XX食品药品监督局和承诺单位各一份

  监管单位:(盖章)

  承诺单位:

  年 月 日

  年 月 日