安全生产保证书(15篇)
在当下社会，我们使用上保证书的情况与日俱增，有效的保证书只能基于自己有权处分的物进行处分，不能因此侵犯他人的合法利益。那么大家知道标准正式的保证书格式吗？以下是小编整理的安全生产保证书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
安全生产保证书1
为了树立学生在生产实习期间的安全意识，避免不安全事故发生，保证实习工作顺利进行，特签订此安全保证书。生产实习期间(从学校出发到返校)，参加生产实习的学生应自觉做到以下几点。
1、参加实践者在实习工作前做好各项知识、生理、心理准备。
2、严格遵守实践单位规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。不要酗酒;不参与;不涉足淫秽物品;不参与封建迷信活动;遇到违法事件，要及时报警，一定要确保自身生命安全不受侵害。
3、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点(单位或宿舍)或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式提出申请，经同意后才能离开。
4、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。
5、随时注意自己的人身和财物安全，若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或班主任报告。
6、严格按实习单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。
7、严格遵守交通规则等法律法规，不做违法乱纪行为，不参加传销等非法活动。
8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。
9、参加实习前应自觉签订此安全保证书。
在实习期间，我本人一定按照上述注意事项中提出的要求，在保证安全的`基础上，积极认真的完成好此次实习的任务，按时、按进度计划完成实习报告。因违反各项规定所造成的未按计划完成实习任务和人身安全事故，其后果自负。
实习保证人(签字)：
班级：
学生签名：
时间： 年 月 日
安全生产保证书2
在集团公司的正确领导下，为认真贯彻执行上级有关安全生产的方针政策，紧紧围绕集团公司“建设、安全、管理、效益”年，狠抓安全基础管理，确保今年后100天安全生产，圆满完成今年的各项生产经营指标，推进全公司安全生产持续稳定健康发展，根据上级有关安全文件精神，采取多种形式，广泛深入地组织开展“安全生产月”活动，旨在夯实安全基础，弘扬安全文化，落实隐患治理的各项措施，活动效果实实在在，切实把安全生产工作提高到一个新的水平。
一、组织班组员工积极学习安全生产法律、法规知识。
利用周五安全例会的学习时间加强员工对《煤矿安全监察条例》、《矿山安全法》、《煤炭法》、《煤矿安全规程》等法律法规相关内容的学习。
二、积极参与矿上组织的`各项安全生产活动，组织员工书写安全保证书，引导大家踊跃参与安全活动，争做安全放心人，誓为安全生产做贡献。
同时，开展员工安全意识教育，提高员工的自身安全素质，增强他们知法、学法、守法、用法以及现场安全确认的自觉性。
三、大力配合各相关科室，切实加强工作面、运输、“一通三防”、地测防治水、机电等专业环节现场安全管理，杜绝发生事故。
四、认真开展隐患排查治理，对本系统的安全管理制度、技术措施、安全设施等方面的情况进行全面的自查自纠，对存在的缺陷及时制定措施，进行修改和完善。
安全生产保证书3
安全工作是煤矿工作的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起;要坚持安全第一、预防为主的方针。在今后的工作中，保证做到：
1、不违章指挥和违章作业;违章是事故的前奏，事故是违章的结果。嫌麻烦，图省心，省力气，抢速度，终将酿大祸。违章不除，事故难绝。
2、提高安全意识;安全意识的提高就是安全事故的降低，加强安全意识、明确不安全隐患、熟知并落实安全操作规程是消除安全事故发生的办法。
3、履行安全操作规程;坚决履行安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不麻痹大意、坚决正确使用和管理机电设备。
4、明确了解施工环境;明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。
搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健。我们管理人员人人都肩负着义不容辞的'安全职责和神圣光荣的安全使命。
心中时刻想着安全，时刻提醒自己，严格要求自己，摆正安全位置，履行安全责任，真正做到不安全不生产;
坚持按章操作，拒绝违章指挥，堵塞安全漏洞，不给事故以可乘之机;
多留心、勤观察、善思考、严把关，把各类隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。
安全为天，责任如山。让我们共同努力撑起安全生产的一片蓝天，为红兴的振兴做出贡献。
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20xx年x月x日
安全生产保证书4
作为家庭的一员，我深刻认识到安全是家庭幸福的基础，事故是痛苦的根源;作为公司的一名员工，我深刻认识到了自己不仅仅是家庭中的一员，也是公司的一分子，安全不仅仅是我的权利，更加是我对企业应尽的义务;作为从事电力行业的一名员工，我深刻认识到了电力生产电气设备多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋转机械多、特种作业多，劳动条件和环境相当复杂，本身潜伏着诸多不安全因素，潜在的危险性大，工作中稍有疏忽，潜在的危险会转化为人身事故。因此，我保证在以后的工作中将做到以下几点：
1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责。
2、自觉遵守国家、行业和公司的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与违章、麻痹、不负责任三大敌人做斗争，努力做到不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害。
3、遵守交通安全管理的各项法律、规章、制度、规定，不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。
4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。
5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。
6、自觉接受公司、部门、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。
7、支持公司质安部和上级安监部门的'工作，积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评和建议并及时改正。不抱抵触心理、不打击、报复安全管理人员和其他指出自己不安全行为的人员。
8、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。
9、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
1、积极参与公司的安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。
保证人(签字、手印)：
签定地点：
签定日期： 年 月 日
安全生产保证书5
为了认真执行“安全第一，预防为主”的方针，不断提高文明施工水平和职工的安全意识，确保我项目在安全承包的基础上，包安全生产、保优质、保障生产者在施工中安全和健康。根据国家和北京市及华北铁建建设有限公司的有关规定，保证如下：
1、认真学习，严格执行安全操作规程和规范，遵守安全规章制度，提高个人安全意识。
2、积极参加安全活动，认真执行安全技术交底，杜绝“两违”服从安全检查人员的`监督检查，做到活完料净脚下清，文明施工。
3、发扬团结友爱精神，做到互帮互学，相互监督，维护一切防护设施不准拆改，非机电人严禁动用机电设备。
4、正确使用个人防护用品和安全防护措施，进入施工现场必须戴好安全帽，禁止穿拖鞋或光脚，禁止在现场吸烟。
5、发现不安全隐患，及时提出改进意见，对违章指挥者，有权拒绝作业，一旦发生事故，保护好现场立即上报。
6、经过安全教育后的人员，有章不循，违章作业不服从管理者给予批评教育，直至停止作业，一旦发生事故个人承担，直至追究刑事责任。
安全员：
班组长：
保证人：
xx年x月x日
安全生产保证书6
我单位在20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日的事故隐患排查期间未发现重大事故隐患，特作出如下保证：
1、落实事故隐患排查治理所必需的组织机构及人员、资金，改善安全生产条件，提高从业人员安全素质，杜绝和减少“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）现象的发生。
2、加大对每一个岗位及生产、储存设备的安全生产检查力度，发现事故隐患立即上报，并落实整改责任人、资金和监控措施，确保整改到位。因整改不力、不到位而引发责任事故的，自愿接受罚款、停产停业整顿的.行政处罚或刑事处罚。
3、区委、区政府、上级有关部门通过检查或群众举报，发现我单位存在未上报的重大事故隐患的，自愿接受罚款、停产停业整顿的行政处罚或刑事处罚。
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20xx年xx月xx日
安全生产保证书7
为进一步做好道路危运行业安全生产工作，有效防范道路运输重、特大安全责任事故发生，根据道路危运企业安全生产责任状和市运管系统安全生产工作紧急会议精神，我公司特向******运输管理站作出如下道路危货运输安全保证：
一、保证按照市道路危险货物运输企业安全生产管理责任状的要求，认真落实，做到不留死角，强化责任，杜绝安全责任事故的发生；
二、保证落实安全生产例会制度，定期每月召开一次安全生产工作会议，并做好会议签到，会议记录等；
三、保证根据本单位的经营许可范围，按照核定吨位及相关规定，坚决不改装、不超载、不超越经营范围；
四、保证做好危险货物运输安全管理基础工作，建立健全危运车辆台帐、从业人员管理台帐、危运车辆的'技术档案、危运驾驶员的从业资格档案等；
五、保证建立健全本单位的各项安全生产责任制度，并严格落实；
六、保证严格执行GPS监控平台管理制度，明确专人负责，确保对危运车辆24小时动态监控，及时制止各类道路违规违章行为，并做好记录；
七、保证聘用持有效从业资格证的驾驶员驾驶危运车辆；
八、保证所属危运车辆按斯进行强制二级维护，技术等级评定检验、年审，确保车况良好，杜绝“带病”上路；
九、保证定期对危运车辆的安全隐患进行排查，对排查出来的安全隐患，应立即进行处理，确保车辆达到安全技术标准；
十、保证严格执行国家、省、市安全生产有关的文件精神，遵守《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国道路运输条例》等道路运输行业法律法规的规定，
保证单位盖章
单位负责人签名：
安全生产保证书8
安全是指不受威胁，没有危险、危害、损失。安全是一个恒久而沉重的话题，安全和幸福永远相伴，惟有安全才能幸福。煤矿工人特殊的工作环境决定了我们更应该把安全放在首位。积极参加矿开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到“上标准岗，干标准活”的目的。认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，深刻吸取事故教训，进一步强化安全意识。
为保证安全、保证可以更好的适应自己的工作岗位，在以后的.日常工作中做到以下几点：
(1)在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，不违章作业，做到三不伤害. 平时严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任，做到不安全不生产。
(2)认真接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力;
(3)严格执行机电检修的停送电制度，努力提高自己的理论水平和实践操作能力。
(4)正确佩戴和使用劳动防护用品。
感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。没有安全我们将寸步难行，没有安全我们将会失去一切，安全就是生命!
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xxxx年xx月xx日
安全生产保证书9
为适应教学改革的发展，实现教学方式的多样化，中国计量学院现代科技学院同意学生到校外有关单位完成生产实习阶段的学习任务。为规范校外生产实习形式，确保顺利完成学校的教学任务，特制定本协议。现代科技学院＿电气20xx＿＿班＿＿＿＿＿＿＿＿学生同意以下管理条例：
1．本人书面申请、经指导教师和研究所同意学院批准，到校外＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（单位）进行生产实习，在此期间，自觉遵守所在单位的一切规章制度（包括劳动制度和保密制度等）。
2．生产实习期间，与所在单位或其它第三方引起的`纠纷，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。
3．生产实习期间，因在校外引起的人身安全问题，由学生本人自己负责，学院不承担任何责任。
4．学生必须根据各专业规定要求按时到校注册，否则按学校规定处理。
5．自觉遵守中国计量学院科技学院的有关规定，按学校生产实习的要求，提交实习日志、实习报告等。
6．本人遵守学院的规定。外出实习期间，应每周主动向校内指导老师联系并汇报实习进展状况。
7．期间所涉及的差旅费等由本人自理或由用人单位报销，学院不承担任何费用。
8．对违反学校规定者立即中止校外生产实习，并视情况给予纪律处分。
9．本保证书一式三份，本人自己、学院、单位各执一份，经本人和担保人（家长）
签字、盖章后有效。
本人签字（盖章）：
担保人签字（盖章）：
单位盖章：
日期： 年 月 日
安全生产保证书10
为贯彻落实上级有关安全生产要求，有效遏制伐木安全事故的发生，维护伐木工作的正常开展，确保伐木员工生命和集体财产的安全，特签订本安全生产保证书，保证书内容如下：
一、各伐木区申请人为安全第一责任人，对伐木安全生产事故负全部责任。
二、认真贯彻执行国家关于伐木安全生产的方针、政策、法律、法规和技术标准，制订本单位的安全生产计划。
三、依照“谁的隐患谁整改”的原则，认真抓好采伐、运输、火源等各类事故隐患排查工作，遏制重特大事故的发生。
四、伐木单位必须明确本单位的`经营界至，严禁在批准采伐区界至范围外开展伐木工作。
五、伐木单位要教育好本单位员工做好森林防火工作，提醒伐木员工要在远离林区的地方做饭，严禁将烟头火种随意丢弃，并严格对生产经营区域的火源进行监控。
六、伐木单位要做好伐木安全生产工作，伐木单位在伐木员工上岗前要对员工进行安全生产培训，提高员工对伐木安全生产工作的认识，做到时时宣传、教育、警钟长鸣，有效遏制伐木安全生产事故的发生。
伐木经营单位（章）：
保证人：
身份证号码：
年 月 日
安全生产保证书11
一、车间在履行车间职责前，向公司郑重保证如下：
1、车间认真组织学习国家有关安全的法律、法规，河北峰煤焦化有限公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。
2、车间认真贯彻《安全生产法》、《危险化学品安全管理条理》、《河北省安全生产管理条例》等相关安全制度以实现安全生产。
3、车间教育职工清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全。
4、车间严格要求职工遵守车间制定安全制度、实施细则，自觉接受车间相关安全制度、实施细则的约束。
5、车间力争使职工做到"我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害"和"在我身边无事故，我在岗位无差错"。
6、车间严抓职工的培训工作，对职工进行岗位操作规程培训、消防安全培训，使职工按操作规程工作、安全生产。
7、车间严格岗位巡查制度，值班领导每班去生产现场巡查，发现问题及时解决，发现违规人员严格惩处。
8、车间加强对班前班后会管理，上班职工必须提前到会议室开班前会听领导的工作安排，下班人员在班后会汇报工作情况和问题。
9、车间严抓考勤制度，实行一天三考勤的`方法，发现不考勤的，当日算休并考核罚款。
10、车间狠抓劳动纪律，严惩迟到早退、上班喝酒的职工，给车间创造良好的工作氛围，使车间正常健康的生产。
11、车间加强检修力度，对修理工严格要求，修理工要定期检修设备，实施一次检修到位，避免重复检修。
12、车间严抓卫生管理，各岗位分片管理打扫卫生。车间每周一下午进行生产卫生安全大检查。
二、车间如违反相关安全制度、实施细则，给公司造成经济损失或信誉损害的，愿按公司相关制度接受处置。
三、以上保证请公司领导监督。
车间盖章：
热电车间
安全生产保证书12
说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。生产安全保证书的作用正在于此。特意为大家整理了关于生产安全保证书范文的相关材料，希望对您的工作和生活有帮助。
安全工作是一次作业乃至一个工程的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起;要坚持"安全第一、预防为主"的方针。在以后的工作中，保证做到：
1、不违章作业;违章是事故的前奏，事故是违章的结果。嫌麻烦，图省心，省力气，抢速度，终将酿大祸。违章不除，事故难绝。
2、提高安全意识;安全意识的提高就是安全事故的降低，加强安全意识、明确不安全隐患、熟知并落实本工种的安全操作规程是消除安全事故发生的不二法门。
3、履行安全操作规程;坚决履行本工种的`安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不麻痹大意、坚决正确使用劳保用品与安全防护用品。
4、真正做到"三不伤害";不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。这"三不伤害"始终是安全生产管理工作的基本内涵。
5、明确施工环境;明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。
安全生产保证书13
为了认真贯彻执行安全生产的法律法规安全生产方针政策，紧紧围绕"以人为本、安全第一"这个中心指导思想，积极开展各项施工生产工作，完成施工任务；确保自身安全和生产安全，确保施工生产的顺利进行，我自愿与北京益置建安装饰有限公司签订"施工人员安全生产保证书"，并保证做到：
1、自觉尊重安全生产的法律、法规和公司及项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程，服从管理，听从安排。
2、积极主动参加并接受项目部安排的各项安全生产培训、教育、考核活动，并主动签认本人所参加的活动项目。
3、严格按照《建设工程安全生产操作规程》进行操作和作业，保证自己不违章作业，不违反劳动纪律，并拒绝违章指挥，做到文明安全施工。反之本人愿意接受公司及项目部处罚。
4、按照项目部及班组（带班）的施工安全要求，严格按施工安全技术交底内容进行作业与操作，保证不冒险盲干，不野蛮作业。同时也督促他人按安全生产要求、规范、规定进行施工作业。
5、自觉维护现场各项管理，不准擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电气设备，做到持证上岗，无证不得乱动，不准私拉乱扯电源，不准擅自动用明火，不乱串岗，不准擅自拆迁施工现场的`任何防护设施等，如有违反，本人自愿接受相应的处罚。
6、自觉维护交通道路安全和治安消防安全，工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴，不做违法乱纪的事。如有违反，本人愿意接受相应的处罚。
7、进入施工现场正确佩戴安全帽，登高及高空作业系好安全带。保证不去不安全的地方随意行走，不随意攀爬现场防护设施，不在现场随地大小便等。如有违反，本人愿意接受相应的处罚。
8、如因野蛮施工、违章作业、违章指挥、违反劳动纪律、违反法律法规等而造成的各类安全及治安事故，本人愿意承担一切后果与责任。
以上施工人员安全生产保证书一式两份，双方各保留一份，自签字之日起生效，有效期至工程项目竣工止。
施工单位：北京益置建安装饰有限公司
施工人员：
签订日期
安全生产保证书14
我在xx建设集团有限公司工程项目部施工过程中保证做到以下要求：
1、自觉遵守公司安全生产的各项规章制度，严格执行安全操作规程，不违反劳动纪律和违章作业，有事请假，无事不外出。
2、爱护公物，以身作则，做防火、防盗、防事故的`模范，出入工地主动接受有关人员对行李包裹的检查。
3、在施工区、生活区内不吸烟，不随地大小便，上班前不喝酒，不打架斗殴，聚众闹事，要与人为善和工友之间搞好团结，不去歌舞厅及各类洗浴场所，不参加社会上的各种非法组织，非法活动，敢于同坏人坏事作斗争。
4、工作中不穿拖鞋，不光脚、赤背，说话和气不粗野，自觉佩带好劳动用品，不违章作业。
5、不随意拆改、挪动施工现场各部位的防护设施，个人不私拿乱动工地任何物品。
6、接受公司的各级入场安全知识教育和考核，认真学习安全生产知识，提高自己的安全意识和业务技能。，
7、积极参加安全月和百日安全无事故活动，积极参加创建安全文明工地和达标工地活动。确保实现安全无事故目标。
8、非修理工，电工不随意动用各种机械及电器设备，发生大小事故自负，损坏机械设备加倍赔偿。
9、特殊工种要持证上岗，按劳动保护规定佩戴防护用品及防护设备
10、努力提高安全意识，做到不伤害自已，不伤害别人，也不被别人伤害。
11、施工现场不准留宿家属。
12、炊事员做到生熟分开，不买，不做腐烂食品，防火、防食物中毒，确保就餐人员不发生食物中毒。
13、发现有不安全隐患和违章指挥，积极提出合理化建议，并有权利上报和制止，杜绝各类事故的发生，
14、妥善保管自已的财物，床铺下整齐有序，保持个人室内卫生干净，整洁，办文明事，做文明人。
15、如违反上述有关规定，发生责任事故保证自已承担，并自觉接受各能部门的经济处罚。
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20xx年xx月xx日
安全生产保证书15
为了全面落实“一岗双责”和安全生产责任制，进一步加强我公司对安全生产工作的领导，把上级安全管理部门和总公司对我公司下达的安全生产目标落到实处，在“安全第一、预防为主、综合治理”的方针指导下，严格遵守本岗位的各项规章制度，有效防范和遏制事故发生，本人郑重保证如下：
一、全公司安全生产事故控制总目标
1、人身伤亡事故控制目标：无重伤以上事故发生，死亡人数为零。
2、事故控制目标：不发生一次直接经济损失5万元以上的安全生产事故。
二、安全生产责任目标
1、领导所属矿山的.安全管理职能部门，开展安全生产管理工作。亲自担任公司安全生产管理机构第一领导者。
2、认真贯彻执行《安全生产法》、《矿山安全法》及其它法律法规有关矿山安全生产的方针政策;坚持“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产方针。
3、组织相关部门编制矿山年度安全生产整体规划，包括矿井生产能力、矿山生产设施、环境保护、职工劳动安全保障等方面工作总体规划。
4、编制矿山年度安全设施、安全用具、安全管理费用的投入计划，并付诸实施。
5、对矿山安全生产相关规章制度、作业规程进行审批，并督促相关部门对照实施。
6、发生事故，立即如实地向劳动主管部门和企业主管部门
报告。并组织人员进行救灾，积极配合有关部门进行事故调查分析，按“四不放过”原则处理好各类工伤事故。
7、对矿山安全工作有突出贡献者予以奖励，对安全工作管理执行不力者予以处罚，对相关职能部门安全工作实行责任制考核。
8、组织并参加公司每月至少两次的全公司安全大检查，认真组织召开安全检查总结会，对检查过程中发现的安全隐患，及时下达整改指令书，督促、检查其整改落实情况。对整改不利的生产单位，必须进行严肃处理，必要时进行停产整顿。
9、认真组织相关人员编制年度安全技术措施计划，并认真组织施工;各项施工必须制定施工方案和施工图纸，严格要求生产单位按规程进行施工，对于没有设计的工程不得审批。
10、按照公司具体分工，层层落实抓好各自所管辖范围内的安全生产工作，在安全生产管理方面，公司实行问责制，出现问题谁主管谁负责。
11、总经理在安全生产管理方面的绩效，年末由董事会统一进行评比，奖励与处罚按公司有关安全管理奖惩制度执行。
公司董事长(签字)：xxx
总经理(签字)： xxx
20xx年x月x日