私了协议书

时间:2024-06-03 协议书 我要投稿

私了协议书

  在日新月异的现代社会中,用到协议的地方越来越多,协议对双方的事务履行起到积极作用。我敢肯定,大部分人都对拟定协议很是头疼的,下面是小编整理的私了协议书,希望对大家有所帮助。

私了协议书

私了协议书1

  甲方(用人单位):_______________

  乙方(工亡职工近亲属):

  配偶:_____(姓名)

  身份证号码:__________;

  父亲:_____(姓名)

  身份证号码:__________;

  母亲:_____(姓名)

  身份证号码:__________;

  长子女:_____(姓名)

  身份证号码或出生日期:__________;

  次子女:_____(姓名)

  身份证号码或出生日期:__________;

  乙方系甲方工亡职工_____(姓名),_____年_____月_____日_____时_____分许,(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形),经抢救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行:

  一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写),包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,在本协议生效后一次性付清。

  二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的.合同权利,乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。

  三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领取,委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

  四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用,同意由甲方在公证处办理提存公证,将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管,提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证,甲方有权拒付。

  五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇,自行协商或依据法定程序进行分配,甲方无权也无义务予以干涉。

  六、本协议没有特别约定的,在签订后不得变更或解除,也不得反悔。

  七、甲方若违反本协议约定,不按时足额支付工亡待遇,应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的,除退还已经收取的全部工亡待遇金外,还应自已经领取的日期起,按每日万分之五向甲方支付违约金,并解除本协议,由乙方按照法定程序寻求解决。

  八、本协议自签订之日起生效,至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份,甲乙双方各执一份,交社会保险部门和商业保险公司各一份,效力相同。

  各方当事人签字盖章:

  甲方:__________(公章)

  法定代表人:__________(签字)

  乙方(签字):__________

  委托代理人(签字):__________

  见证方:__________(签字或盖公章)

  签订日期:_______________

私了协议书2

  甲方:

  身份证号:

  住址:

  乙方:

  身份证号:

  住址:

  兹因双方于__年__月__日双方发生纠纷冲突,现经协商一致,达成如下协议:

  一、双方互相道歉(或有错方向无错方道歉),并取得一致谅解。

  二、__方给予__方经济损失或人身损害赔偿多少元。

  三、经济损失一次结清,不得反悔;人身损害(可以选择一次结清,或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由__方承担)四、其他需要约定的事项。

  五、本协议生效条件

  六、本协议份数,双方各几份,见证人几份。

  甲方:

  __年____月____日

  乙方:

  __年____月____日

  见证人:

  __年____月____日

私了协议书3

  赔偿人:

  男

  岁

  族

  车主

  现住乡村

  身份证号码:

  被赔偿人:

  男

  岁

  族

  农民

  现住市县村

  身份证号码:

  ____年___月____日,汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的`摩托车相撞,致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院天后于___年___月_____日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额-已经支付的医疗费元)=现在还需给付的金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,不得再追究汪某的任何责任;

  三、双方再无其他争议;

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)

  被赔偿人:(签名)

私了协议书4

  甲方: (赔偿人姓名)

  乙方: (受偿人姓名)

  甲乙双方就发生于 年 月 日的.甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:

  一、就此事,甲向乙赔偿人民币 元(大写),其中包括:

  医疗费: 元,误工费: 元,护理费: 元,住院伙食补助费: 元,交通费: 元,伤残赔偿金: 元,被扶养人生活费: 元,后续治疗费: 元。

  二、以上赔偿,定于 年 月 日前,由甲方一次性支付给乙方。

  三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。

  打架私了协议书13

  甲方:____,身份证号:________________,住址:________

  乙方:____,身份证号:________________,住址:________

  见证人:____,身份证号:________________,住址:________

  兹因双方于________年____月____日在____因________双方发生纠纷冲突,至乙方受伤,赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元(大写:____),此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方各执一份,见证人执一份,经双方签字及捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  九、本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。

  甲方签字:____

  乙方签字:____

  见证人签字:____

  ________年____月____日

  ________年____月____日

  ________年____月____日

私了协议书5

  甲方:________

  乙方:________

  _____年______月______日,汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,_________由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由汪某赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的`医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究汪某的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________

  乙方:________

  ____年____月____日

私了协议书6

  甲方(受害人或者其亲属):_____

  乙方(驾驶人或者其亲属):_____

  年月日时分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至县路居民区附近时,不慎与甲方的发生交通事故,致当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿工程以及财产损失工程共计____万元(小写:____元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承当其他任何责任。假设甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙均同意互相配合就本领故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承当。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____元,剩余款项____元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

  五、丙方为乙方提供保证担保,假设乙方不能按时支付上述赔偿款项,那么由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后,有权向乙方追偿。

  六、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的.任何赔偿。因本领故产生车辆保险的赔付,由乙方和丙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

  八、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,假设本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,假设造成乙方其他损失,那么由甲方承当全部责任。

  九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金_____万元。

  十、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十一、本协议一式四份,自方签字后生效,甲、乙方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

  甲方(签字):_____________乙方(签字):_____________

  ____________年______月____日____________年______月____日

私了协议书7

  甲方(单位):____小区项目部

  乙方(工人):________

  身份证号:________

  乙方于____年__月__日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:____元(大写:________,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

  经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细),合计人民币:____元(大写:________)。

  甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的'表示,并且公平、合理。

  本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签字:

  乙方签字:

  时间:

私了协议书8

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议:

  一本协议双方确认如下事实:

  1罹难者姓名: 身份证号:

  无配偶无子女

  父亲姓名: 身份证号:

  母亲姓名: 身份证号:

  2双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡.

  3双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可.

  二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的'民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.补

  三________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担.

  四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计:___________________.

  五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付:1.签订本协议后支付___________,2___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________.

  六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议.

  七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签盖章后生效,任何一方均不反悔.

  甲方签: 乙方签:

  见证人签:

  本协议书书签订地点:

  签订时间: 年 月 日

私了协议书9

  赔偿义务人(简称甲方):_______________

  赔偿权利人(简称乙方):_______________

  20__年5月10日,_____在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和_____驾驶的__________号货车相撞,致使_____受伤。_____被撞伤后立即到_____医院住院治疗,住院30天后于20__年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,_____的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙_____号货车是_____出资购买的.,又雇佣_____负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

  一、由司机_____和车主_____共同赔偿_____医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,_____不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_______ 被赔偿人:(签名)_________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

私了协议书10

  甲方:

  乙方:

  甲、乙双方就年日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事,在平等自愿、协商一致的'基础上,达成以下调解意见:

  一、因乙方驾车致甲方左腿部关节损伤,甲方经在青龙满族自治县人民医院治疗,已治愈出院。

  二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、后续治疗费等,本次因乙方交通肇事给甲方造成的一切经济损失共计人民币¥_____:大写:_____

 三、乙方在本协议签订时,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由,向乙方及甲方工作所在公司继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。

  五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿,达成了本调解协议。故对乙方应承担的交通事故责任给予谅解,不提出任何异议。

  六、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方当事人各一份,保人各一份。

  甲方:

  乙方:

  保人:委托代理人:

  _____年______月______日_____年______月______日

私了协议书11

  协议人:(以下简称甲方)

  协议人:(以下简称乙方)

  乙方于____年被甲方聘为庐江县公房管理所廉租住房南北楼项目工程施工人员。____年_____月_____日,乙方在工作的北楼六层内装修时,在上活动脚手架时没有检查脚手架的稳定性就攀登脚手架,导致架体倒塌,架体压迫身体(后来乙方叙述的),乙方当时没有任何症状,在甲方施工3天,三天后乙方感觉有问题,甲方在不知情的情况下带他到医院检查,在医院也没有查出任何问题,医生根据症状综合推定为腰肌劳损,开了几副药物,后乙方擅自寻医治疗,过了数日,乙方始终声明身体不舒服,乙方一口咬定是架体倒塌压迫身体而至。甲方在主管部门的调解下,被动接受按事实事故处理,前后付乙方5000元治疗费用,乙方经过两个月的擅自治疗并要求协商处理。____年06月21日,乙方共提供医药发票____元左右,为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的'原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  一、乙方提出原提供5000元不计,由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计壹万壹仟元整(11000.00元);

  二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

  三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  五、本协议一式叁份,双方各持一份,(现场手工填写公正方单位、现场加盖公正方公章)留存一份备查,自双方签章之日起生效。

  六、本协议公证费用甲乙双方各承担一半。

  七、乙方出具收据领取甲方所有的费用。

  甲方:

  乙方:

  公证方:

  ___年__月__日

  __年___月___日

  ___年___月__日

私了协议书12

  甲方: (身份证号码: )

  乙方:(身份证号码: )

  20xx年xx月xx日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写:肆万伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币 8000元(大写:壹万捌仟元整)。

  二、在甲方支付人民币 8000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

  三、在乙方收到甲方支付的人民币 8000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的'医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:

  乙方:

私了协议书13

  甲方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

  二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

  三、________ 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的.任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________ 乙方:________

  年10 月5 日

私了协议书14

  甲方:__________

  乙方:_____

  身份证号:_____

  户籍地址:__________,甲方在__________建设施工中,于__________年_____月_____日,雇佣乙方进行水泥路面施工,甲乙双方发生劳动雇佣关系。__________年__________月__________日午时,乙方在工作期间发生意外事故,导致乙方__________受伤,经及时送往医院治疗后康复,经伤残鉴定为五级伤残。

  为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题,甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商,并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果,双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款,并签订本协议,以共同信守。

  一、甲方负责支付____月____日至____月____日乙方住院期间一切费用(乙方已确认,在签订本协议前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本协议签订之日起_____内,应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据,否则甲方有权拒绝支付。

  四、本次赔偿属一次性解决,已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后,除本协议规定的.赔偿外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,双方之间无其它纠葛,乙方发生任何事情与甲方无关。

  五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向有关部门备案一份。

  六、如任何一方违约,须于违约之日起一月内支付对方____万元(¥:____元)的违约金,并另行司法程序。

  施工队(甲方):_____

  甲方代表(签字):_____

  劳动者(乙方签字):_____

  见证人(签字):_____

  签署日期:_____年__月__日

私了协议书15

  赔偿人:汪某,男,26岁,汉族,车主,现住______乡______村,身份证号码:_________

  被赔偿人:______,男,56岁,汉族,农民,现住______市_______县______村,身份证号码:_________

  _____年______月______日,汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,_________由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由汪某赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的`医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,______不得再追究汪某的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:_______(签名)被赔偿人:_______(签名)

  _____年_______月_______日_____年_______月_______日