安全事故调查报告

时间:2024-06-26 调查报告 我要投稿

安全事故调查报告

  我们眼下的社会,报告十分的重要,不同种类的报告具有不同的用途。我们应当如何写报告呢?以下是小编帮大家整理的安全事故调查报告,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

安全事故调查报告

安全事故调查报告1

  编号:

  企业职工因工伤亡事故调查报告书

  事 故 名 称: XX厂“1.23”李X重伤事故

  填表单位(盖章): 北京XX化 工 一 厂

  审核人:

  填表时间: 20xx年2月4日

  一、企业详细名称:XX化工一厂 通讯地址:北京市房山区XX路X号 企业委托法人姓名:XXX

  联系电话:010-XXXXXXXX邮编XXXXXXX

  二、企业经济类型:全民所有制 国民经济行业:石油化工行业 隶属关系:中央在京企业 直接管理部门:中国石化

  三、事故发生时间:

  四、事故地点:XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别:其它

  六、事故的全部原因和直接原因:安全意识淡薄,工作中注意力不集中,自我保护能力意识薄弱。

  七、事故严重级别:重伤

  九、本次事故损失工作日:90日 直接经济损失:待计

  十、事故经过: 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分,当从二楼离心机巡检完,沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

  十一、事故原因分析:

  1、低压车间操作工李X,在经常行走熟知的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,巡检时未注意到地面的不安全因素,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

  2、低压车间在安全管理方面不到位,对本单位现场作业环境危害因素认识不足,事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素,没有安全警示标志设置,使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

  十三、事故责任分析和对责任者的处理意见:

  (1)、李X安全意识淡薄,处于经常行走的'工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,自我保护意识薄弱,导致了事故的发生,对事故负有直接责任,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,扣除李X一月份、二月份奖金,并在全厂通报批评。

  (2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX,未能按事故管理程序要求及时上报,甚至在厂值班调度会上也未反映此事故,造成了事故迟报,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。

  (3)、低压车间领导班子职工安全意识教育,特别是节前职工安全教育不深不细,对事故负有管理责任,特别是未能及时上报事故,加大了事故处理的难度,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚:

  ①.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金; ②.扣除车间书记付X一月份、二月份奖金; ③.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金;

  (4)、根据经济责任制考核实行安全否决,扣除低压车间1月份综合奖金。

  (5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决,扣除安全环保部1月份综合奖金。

  (6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的75%。

  (7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。

  (8)、党委书记刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。

安全事故调查报告2

  一、工程名称:庆阳银陇嘉苑商住小区

  二、施工单位:浙江中仑建设有限公司

  三、事故过程:

  20xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。

  事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。

  四、事故类别及性质:

  根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。

  五、事故发生原因:

  根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

  六、对事故相关责任人的处理:

  1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。

  2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

  七、今后的'防范和整改措施

  1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。

  2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

  3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。

安全事故调查报告3

  摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

  关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包

  一、事故背景

  (一)工程概况

  1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程

  2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

  3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。

  (二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系

  1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

  2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

  3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施

  工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

  (2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

  4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

  5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总局

  6.项目投资主体与参建各方关系示意图

  二、事故发生过程

  20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。

  事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的`抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。

  三、事故分析

  (一)直接原因

  1.操作原则不规范

  一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。

  2.施工过程中业主方过于求快

  由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计

  划在20xx年12月完成。

  虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。

  3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗

  对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

  4.“项目部管理”成了转包

  中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。

  5.地铁路线多次改动

  地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。

  (二)间接原因

  1.施工技术问题

  施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷

  2.土地太软造成土地滑移

  土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。

  (三)事故性质

  根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。

  四、事故处理

  (一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

  (二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

  (三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。

  (四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

  同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:

  1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导

  各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!

  2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患

  各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。

安全事故调查报告4

  有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一,公司成立于xxxx年9月,位于中国举世闻名的经济发达地区――长三角地区、江苏省服装名镇――程桥,占地面积达50亩,建设面积8500O。现拥有各类进口、国产设备1600多台,员工人数300多人,其中专业管理人员26人。自xxxx年生产外贸订单以来,目前公司拥有固定资产20xx万元,配有空调服装流水线车间5900O。

  总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业能力,并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种复杂洗水、染色加工工艺,年产量达400万件以上。

  公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软件,主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装,年生产能力150万件,产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区,其中80%外销美国,公司与世界服装零售商BeBeJcpenneyPerryEllsKohl′s等建立了良好的合作关系。

  公司通过ISO9001质量体系认证,严格执行各项质量标准,贯彻“高标准、零缺陷”的管理要求,并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则,做到客户与工厂的“零距离”、产品质量“零缺陷”、企业内外“零抱怨”,也是企业近年来提出的新要求新标准。

  随着六合区社会保险的不断推进完善,所显现出的问题更多。工伤问题涉及面广,社会影响巨大,一旦发生工伤事故,不但用工单位正常的经营生产会受到影响,而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严重后果,造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严重性,我们特对20xx年的工伤事故情况进行分析,来预防工伤事故的`发生,维护工伤者的权益,促进生产经营单位的良好发展。

  一、20xx年度工伤事故分析

  1、工伤事故总体情况

  20xx年受全球金融危机影响,纺织服装业等企业生产用

  工规模在上半年有较大萎缩,但是工伤事故依旧呈现增长趋势,安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生,无法预测和防范,在职职工316人,全年工伤人数26起,主要通过以下数据分析:

  表1:20xx年受伤部位统计表

  2、工伤事故区域分布

  根据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特点主要分布在以下几个岗位:

  表2:20xx年工伤事故分布统计表

  3、工伤职工组成结构分析

  (1)年龄结构

  20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段,22―40岁之间的工伤占到总工伤人数的76%,30―50岁之间的受伤人数占的26%,年轻人比例较大。

  表3:20xx年工伤年龄分布统计表

  (2)工伤职工性别结构

  全年26起工伤案件中,全厂职工316人;男女职工分别为5人和21人,女职工比例为76.92%。女性占据绝了大部分,这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

  表4:20xx年职工性别部位统计表

  二、工伤事故原因分析

  根据我服装行业所发生的工伤事故,发生工伤事故的原因多种多样,但综合起来不外乎是人的不安全因素,物的不安全状态,管理缺陷三个方面,具体体现如下:

  人的因素

  一是员工安全意识淡薄,违章违规作业时有发生。不少员工工作中重生产、轻安全,存有侥幸心理,贪图一时便利,违章操作、盲目蛮干,结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是熟练技术工、老手艺了;不存在这样的安全问题。

  二是企业管理人员缺乏安全意识,对安全工作重视不足。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上,安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。部分中小企业,缺少专门的安全管理人员,企业主管既管生产经营,又要管安全生产,企业安全管理就形同虚设。

  三是员工技能素质不强,防范技能欠缺。一是员工专业技能不强,文化素质偏低,对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品认识不够,公司所提供的防护用品,员工为图省事,直接不用;加上技术不够娴熟,容易发生事故。

  物的因素

  企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩,是造成事故的一个重要方面。对车间电路,水暖等保障设施日常巡查力度不足,结果因管线老化,破损出现意外事故。

  管理因素

  一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产知识培训。当前员工流动性很大,加上招工困难,不少企业一招到工人,不管熟练与否,新手直接上岗,往往引发事故。

  二是日常管理不规范,制度执行不到位。企业对员工管理不规范,缺少专人进行日常管理巡查,员工违反劳动纪律不同程度存在。

  三、对策及措施

  1、要加强安全生产培训,提高员工安全生产能力。建立健全岗前培训制度,对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进行全员培训,切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

  2、建立健全规章制度,强化作业现场管理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规则,使员工有章可循。同时要加大安全检查力度,将突击检查与全面检查相结合,要对本单位的每一个生产环节进行定期巡查,发现问题立即进行整改,杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常管理,对违反劳动纪律的现象要予以批评教育,确保员工有章必循。

  3、落实安全责任,建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任,明确安全责任制度,对发生安全事故的,要追究本部门管理人员的责任。

安全事故调查报告5

  20xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。

  12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“54”安全事故的.调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

  5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:

  一、事故发生的背景情况

  四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:533224198602162117)是属舅侄关系.

  二、事故发生的经过

  20xx年5月4日中午12点左右,云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

  就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

  三、事故造成的人员伤亡和经济损失

  “54”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“54”安全生产事故发生的原因如下:

  一、直接原因

  1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;

  2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。

  二、间接原因

  1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;

  2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。

  三、事故性质

  通过调查、取证后认定:20xx年5月4日上午12:00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

  四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

  四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

  沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。

  五、事故防范措施和建议。

  1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。

  2、“54”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“54”事故的认真分析,特提出以下整改建议:

  (1)明确内部安全管理分工和职责;

  (2)健全内部安全生产规章制度;

  (3)把安全生产责任落实到人;

  (4)加强现场安全管理和设备检修;

  (5)加强安全生产知识的教育和培训。

  (6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

  (7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。

  (8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

  调查组成员签字:

安全事故调查报告6

  一、事故经过

  20xx年6月8日午时2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边仅有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。

  午时14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度到达0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情景,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院提议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院提议转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析

  20xx年6月8日午时2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情景。还原现场情景同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情景确定不准,没有充分研究到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的.职责。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,经过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

安全事故调查报告7

xx:

  一、事故发生单位概况:

  企业详细名称:ABC有限公司

  地址:xx市xx区xx路xx号

  经济类型:xx行业分类:参考GB/T4754—20xx

  隶属关系:直接主管部门:

  组织机构代码:xxxx—xx法定代表人:xx

  从业人员总数:xx人企业规模:xx

  联系人:xx联系电话:xxxx

  二、事故概况:

  事故地点:ABC有限公司xx厂房xx生产线xx机械

  事故发生时间:20xx年xx月xx日xx时xx分

  事故类别:xx

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:xx天

  事故原因:xxxx

  三、人员伤亡情况:

  死亡xx人、重伤xx人、轻伤xx人

  姓名性别年龄文化

  程度用工

  形式工种级别本工种

  工龄安全教育

  情况

  xx男/女xx高中合同xxxx xx xx年xx

  伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

  xx xx xx日身体某部分受伤情况籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):

  xx万元

  (1)直接经济损失(万元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的'培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情况。

安全事故调查报告8

  生产安全事故调查报告书

  事故公司: 事故地点: 事故名称:

  基本内容及格式

  江苏和顺环保有限公司

  一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)

  注明:备注未参加事故调查组的原因。

  二、事故调查报告的基本内容

  一、引言

  事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;

  事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:

  事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

  三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过

  事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

  (二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质

  (一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质

  五、责任认定及处理建议

  事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。

  六、整改措施和建议

  主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。

  七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。

  八、调查报告附件:

  附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

  1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

  2、直接经济损失情况:

  人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

  善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

  财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。

  (二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的'照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;

  3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;

  4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;

  7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

  (三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;

  2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

  (四)伤亡鉴定证明

  1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。

安全事故调查报告9

  (一)事故原因调查报告。

  经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

  (二)事故性质调查报告。

  经调查认定,“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

  (三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

  1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

  通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证,查明:从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看,LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题:PIO采集电源仅有一路独立电源,未按规定采用两路独立电源设计,一旦电源失效,PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下:

  (1)通号集团的问题。

  通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团领导及其有关部门未认真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查,未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问,致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

  (2)通号设计院的问题。

  一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动升级平台研发工作。

  二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

  三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

  (3)通号设计院列控所的问题。

  一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备)。

  二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范,且部分文档缺失。

  三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

  2、铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

  (1)铁道部的问题。

  铁道部执行基本建设程序不规范、不认真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追求工程建设速度,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依据、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

  58个车站、18个中继站使用,根据事故调查组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

  (2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

  一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,造成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能满足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

  二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议,要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

  三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

  (3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

  一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

  二是作为信号设备的'业务主管部门,对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

  三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

  (4)科学技术司的问题。

  一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件,致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

  二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请,会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

  三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件,同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中,不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行,客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

  3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

  (1)上海铁路局的问题。

  上海铁路局安全生产责任制不落实,安全基础管理薄弱,执行应急管理规章制度、作业标准不严不细,对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力,对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,没有及时采取有效措施,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全,在社会上造成不良影响。

  (2)车务系统的问题。

  一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况,但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况,未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况,没有及时提醒D301次列车司机注意运行,违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力,对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

  二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实,行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后,虽然不知道信号升级的情况,但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定,没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后,没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

  三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位,对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

  四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力,对车务系统专业监督、检查不到位。

  (3)电务系统的问题。

  一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱,组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况,但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准,得知出现轨道电路故障后,未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认,未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换,违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

  二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位,设备故障应急管理不力,对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

  三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位,设备故障应急管理责任和措施不落实,对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

  (4)工务系统的问题。

  温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法(试行)》(200—250km/h部分)的规定,向列车调度员申请上道检查的调度命令,擅自打开防护网通道门上道检查作业,属于违规作业行为。

安全事故调查报告10

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称: ABC有限公司

  地址:XX市XX区XX路X号

  (二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。

  经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx

  (1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的`情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。

  隶属关系: 直接主管部门:

  组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX

  从业人员总数:XXX人 企业规模:XX

  联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX

  二、事故概况

  事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械

  (三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。

  事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分

  事故类别: XXXX

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:XXX天

  事故原因:XXXXXXXXX

  三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

  姓名 性别 年龄 文化

  程度 用工

  形式 工种 级别 本工种

  工龄 安全教育

  情况

  XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX

  伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

  XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):XX万元

  (1)直接经济损失(万元):XX万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):XX万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  (三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2) 事故发生的具体时间、地点;

  (3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

安全事故调查报告11

  当今社会,健康无疑已经成为人们生活中最重要的主题,古谚云:“民以食为天。”然而,食又以安全为天。食品安全问题关系到人们的身体健康和生命安全,关系到经济健康快速地发展和社会和谐与稳定。无论是导致国内乳制品市场混乱的的三聚氰胺事件还是骇人听闻,令人作呕的地沟油事件都印证着一个残酷的事实:我国食品领域安全形势不容乐观,食品安全已成为社会关注的一个焦点问题。

  案情介绍:

  20xx年3月15日,“瘦肉精”犹如一记重拳,击中了全国最大的以肉类加工为主的大型食品集团--双汇集团。央视315特别行动节目抛出一枚食品安全重弹,曝光了双汇在食品生产中使用“瘦肉精”猪肉。一时间,市场哗然,全国轰动,人们将目光转向这个国内肉制品加工的明星企业。新闻中曝光的济源双汇食品有限公司位于河南省济源市,是河南双汇集团下属的分公司,主要以生猪屠宰加工为主,有自己的连锁店和加盟店。据相关人员介绍,他们店里销售的猪肉基本上都是济源双汇公司屠宰加工的,严格按照“十八道检验”正规生产,产品质量可靠。然而,其公司宣称的 “十八道检验、十八个放心”中检验并不包括“瘦肉精”的`检验,以至于卷入这起食品安全犯罪的丑闻之中。随着欧典地板等名牌企业在市场的检验中应声倒下,通过采取产品假冒伪劣、价格欺诈、虚假宣传等一系列不正当的竞争行为严重地扰乱了国内市场竞争秩序,损害了消费者的利益,剥夺消费者的合法权益。如今,双汇“诚信立企、德行天下”的企业信条如今就倍显尴尬了。3月16日,双汇集团在网站表示:“济源双汇食品有限公司是双汇集团下属的子公司,对此事给消费者带来的困扰,双汇集团深表歉意。”值得关注的是,一方面双汇将责任锁定于旗下子公司个别员工,对此报告只字不提,另一方面事件曝光至今,双汇始终没有对作为直接受害人的消费者做出任何承诺或采取任何补偿措施。

  那么,瘦肉精为何物呢?医学资料表明,食用含有“瘦肉精”的肉会使人产生恶心、头昏、四肢无力、手颤等中毒症状,早在20xx年,农业部、卫生部、国家食品药品监督管理局就发布公告,明令禁止在饲料和动物饮用水中添加“瘦肉精”。而近年来,各地“瘦肉精”致人中毒甚至死亡的案例还是时有发生。

  类似案情简介:

  1.“大头宝宝”事件:20xx年底,安徽阜阳劣质奶粉的情况,立刻震惊全国,问题由不法厂家生产的蛋白质等营养成分严重不足的奶粉引起,造成幼儿营养不良,甚至死亡。

  2.“毒大米”事件:在我国广东、广西、江西、湖南等地市场上查出“毒大米”数百吨,根据部分省公布的“毒大米”样本检验结果,所抽检样本的黄曲霉毒素B1的含量均严重超标。

  3.“三鹿”奶粉事件:20xx年9月11日,《甘肃14名婴儿疑喝“三鹿”奶粉致肾病》一文将三鹿牛奶推向了舆论的风口,顿时轰动了全国,引起广泛的关注,次日卫生部通报三鹿牌婴幼儿配方奶粉致婴幼儿泌尿系统结石事实初步认定。三聚氰胺事件使得国内乳品发展遭遇了前所未有的危机。

  4.地沟油:暗淡浑浊、略呈红色的膏状物,仅仅经过一夜的过滤、加热、沉淀、分离,就能让这些散发着恶臭的垃圾变身为清亮的“食用油”,最终通过低价销售,重返人们的餐桌。

  5.“万能牛肉膏”:在市场上广泛流传着“万能牛肉膏”这种添加剂,这种添加剂可以将鸡肉、猪肉加工成为牛肉,不仅在校肉松作坊里,然而在一些小吃店里也是“公开的秘密”。

  原因分析:

  1. 我国市场经济体制不完善

  这是国内企业存在大量不诚实现象的主因。政府之前没发现是因为监管力量不均衡造成的,而监管部到位,就不会给企业提供诚信的土壤。目前中国经济体制面临转型,过去粗放不完善的经营模式,迟早会遭遇滑铁卢,企业早一点觉醒和发现问题,可为品牌再造达成好的基础。目前,我国食品产业组织化、标准化、规范化、法制化程度低,食品产业技术、工艺水平、产业链条和管理水平落后,有关食品质量安全带制度和机制设置也远落后于实际问题出现的速度。

  2. 法律体系不够完善

  在我国,国家已经开始高度重视食品安全,早在1995年就颁布了《中华人民共和国食品安全法》。在此基础上,20xx年2月28日,十一届全国人大常委第七次会议通过了《中华人民共和国食品安全法》。其中,食品安全标准内容如下:

  (一) 食品相关产品中的致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康物质的限量规定。

  (二) 食品添加剂的品种、使用范围、用量。 “没有规矩,不成方圆”,食品质量的根本好转,有赖于一套完善的食品安全法律体系。 在看到我国食品安全存在问题的同时,应明白我国食品安全法律体系所存在的诸多弊端和问题,各级有关政府部门应高度重视这个问题,加强和完善我国的食品安全法律体系,这在当前尤为重要和迫切。

  3. 执法力度不够强硬

  为什么食品市场“瘦肉精”问题屡禁不止?在央视特别行动曝光的一些养猪户称,他们铤而走险偷偷在饲料中添加“瘦肉精”,无非就是为了使养成出栏的猪看上去卖相好、更容易出手。“使用瘦肉精比不用瘦肉精的猪,每头能多卖出几十元钱。”然而,这条黑色利益链条的背后,流通监管体系疏漏和品牌企业诚信缺失问题也难逃其责。虽然早在20xx年国家监管部门就发布公告,明令禁止在饲料和动物饮用水中添加盐酸克仑特罗和莱克多巴胺等7种“瘦肉精”,但是在实际的操作中只检测盐酸克仑特罗,莱克多巴胺等没有纳入常规的检测。一位权威消息人士证实,各地都会检测盐酸克仑特罗,但莱克多巴胺只有在个别地方有检测,因为其检测成本高。所以,尽管很多部门在食品监督方面做了大量的艰苦的工作,但与广大群众的要求仍有很大的差距。

  4. 监管工作不严密,以抽查取代普查

  从双汇瘦肉精事件中我们可以看出,恰恰是在执行国家有关检验的硬性规定不利,以抽查取代普查,每月一次,每次千分之二的比率进行抽查,如此小范围的抽查范围怎么能够的了不法分子保证不存在侥幸心理。

安全事故调查报告12

  XXX:

  X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。

  事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。

  一、事故基本情况

  此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:

  1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;

  2.单位及相关人员资质情况;

  3.事故点事发前的不安全状况;

  4.单位安全管理情况;

  5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

  二、事故发生经过及救援情况

  1.事故发生经过

  客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。

  重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的'变化状态;人的违章违规行为。

  2.应急救援情况

  简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失

  四、事故发生原因和事故性质

  1.事故发生的原因

  (1)直接原因

  主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

  (2)间接原因

  主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

  2.事故性质

  主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

  五、对有关责任人员和单位的处理建议

  1.建议移送司法机关处理的责任人员;

  2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;

  3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;

  4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

  责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。

  责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。

  六、整改防范措施建议

  要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

  七、附件

  1.调查组的组建

  包括两项内容:

  (1)调查组组建文件;

  (2)调查组人员名单(表格),表格名为“××事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

  2.事故现场示意图

  图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

  3.事故直接经济损失明细

  4.事故伤亡人员情况

  建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

  XXX

  20xx年X月XX日

安全事故调查报告13

  XXX:

  一、事故发生单位概况:

  绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

  二、项目主体单位概况:

  (一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

  (二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。

  (三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。

  三、事故死亡人身份概况:

  罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。

  四、事故发生经过和事故救援情况:

  (一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。

  (二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

  (三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临

  原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

  (四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:

  1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。

  2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

  3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

  4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

  整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司

  20xx年3月24日

安全事故调查报告14

  一、事故发生单位概况

  企业详细名称:abc有限公司

  地址:xx市xx区xx路x号

  经济类型:...x行业分类:参考gbt4754-XX

  隶属关系:直接主管部门:

  组织机构代码:........-x法定代表人:...

  从业人员总数:...人企业规模:xx

  联系人:...联系电话:........

  二、事故概况

  事故地点:abc有限公司...厂房xx生产线xx机械

  事故发生时间:20xx年x月xx日xx时xx分

  事故类别:...x

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:...天

  事故原因:........x

  三、人员伤亡情景:死亡人、重伤x人、轻伤人

  姓名性别年龄文化

  程度用工

  形式工种级别本工种

  工龄安全教育

  情景

  ...男女xx高中合同........x年xx

  伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

  .....x日身体某部分受伤情景籍贯

  四、本次事故经济损失(万元):xx万元

  (1)直接经济损失(万元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的`费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下资料:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情景;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情景

安全事故调查报告15

  一、发生事故的单位名称:

  二、发生事故的时间:

  20xx年8月18日上午11:30左右

  地点:AT33井

  事故类别:设备损坏事故

  三、事故经过及事故处置情况:事故经过:

  20xx年8月17日10:00当班司机XXX接班保养1×、2×、3×柴油机离心滤子,10:20将4×柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长XXX,正盘车至328°有“卡滞”现象,“反盘”至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后“卡滞”现象消失,此时司机长发现油底壳机油,油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4×缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸,缸盖后发现机体在缸套下密封带损坏,柴油机已不能使用。汇报给“装备科”后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

  4×柴油机基本情况:

  型号:G12V190PZL—3/O生产厂家:XX柴油机股份有限公司机体编号:L04—11—1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:XX大修厂家:XX中兴石油机械有限责任公司。

  现场调查情况:

  该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。

  现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:机体4号缸,缸套下密封带损坏三分之二:

  四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:

  本次事故没有造成人员伤亡

  事故直接经济损失情况:

  缸套、活塞一副:

  20xx型柴油机机体一部:

  修理费用:

  五、事故原因分析:

  1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多、且深度较大,以此判断,此“缸”之前已有拉缸现象。

  2、检查保养不及时、正确,导致活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的'旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。

  3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。

  六、事故性质:

  检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。

  七、事故教训及防范措施:

  1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

  2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。

  3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。

  4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。

  5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。